卡格列净对2型糖尿病患者围手术期心力衰竭发生率及相关指标的影响

纪焕春 彭 威 杨 龙 曲静仙 张金芳 姚福梅

相关统计显示，2018年我国糖尿病患者人数以1.14亿居世界首位，以2型糖尿病患者较多，伴并发症较多为主要特征[1]。与普通人群比较，糖尿病患者易发生心力衰竭，这一概率是普通人群的3倍左右，且有1/3的心力衰竭患者同时伴有糖尿病。这是由于糖尿病患者常伴有冠状动脉血管病变，存在心肌缺血情况，导致患者发生心律失常，甚至心力衰竭，两者互相影响，严重影响患者预后[2]。在围手术期患者经历的疼痛、麻醉、失血、精神紧张等会加重其心脏负担，增加心力衰竭发生可能。卡格列净属于钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，能够降低肾脏对葡萄糖的重吸收，使肾糖阈值下降，提高尿糖排泄，实现血糖下降[3]。卡格列净同样具有良好的心血管保护作用，能够有效降低糖尿病患者心力衰竭发生率[4]。本研究就卡格列净对2型糖尿病患者围手术期心力衰竭发生率及相关指标的影响进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月至2020年6月大连市第二人民医院收治的围手术期2型糖尿病患者160例作为研究对象，按照治疗方案不同分为对照组（77例）与观察组（83例）。对照组男41例，女36例，年龄51～67岁，平均（59.2±4.8）岁；观察组男44例，女39例，年龄52～68岁，平均（60.1±3.9）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

纳入标准：1）符合《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[5]中2型糖尿病诊断标准；2）骨科准备行手术治疗的患者；3）既往未应用SGLT-2抑制剂；4）无心力衰竭临床表现，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）＜125 ng/L且心脏彩超检查未提示心功能异常；5）患者及其家属自愿参与研究。

排除标准：1）不能配合相关检查和随访；2）存在持续性心房颤动；3）明显肝、肾功能不全。

1.2 治疗方法

两组患者行常规治疗，其中包括饮食控制、健康宣教、运动指导等，同时给予甘精胰岛素（甘李药业股份有限公司，国药准字S20050051）治疗，以0.2 U/kg为初始剂量，睡前皮下注射给药，根据患者血糖水平对药物剂量进行调整。对照组在上述基础上联合二甲双胍（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020908）治疗，500 mg/次，餐后口服给药，3次/d。观察组联合卡格列净（默克雪兰诺有限公司，国药准字H20170375）治疗，以100 mg/次为初始剂量，口服给药，1次/d，根据患者血糖水平对药物剂量进行调整，但不得超过300 mg/d。两组持续治疗3个月，同时进行为期半年的随访。

1.3 观察指标

1.3.1 心力衰竭发生率 在半年随访期内统计两组患者心力衰竭发生率。

1.3.2 心功能相关指标 在治疗前后由同一位医护人员测量两组患者心率、6 min步行距离（6MWD）；利用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测两组患者NT-proBNP；利用彩色多普勒超声仪检测两组患者左室舒张末期内径（LVEDD）、左室收缩末期内径（LVESD）及左室射血分数（LVEF）。

1.3.3 糖代谢相关指标 记录两组患者治疗前后空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPBG），并计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。

1.3.4 炎症介质 在治疗前后抽取两组患者空腹肘静脉血10 ml，利用双抗体夹心ELISA检测两组患者肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）及白细胞介素-6（IL-6）水平。

1.3.5 不良反应 对两组患者在治疗及随访期间出现的不良反应进行观察和记录。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心力衰竭发生率比较

随访半年，观察组患者心力衰竭发生率为2.41%（2/83），对照组患者心力衰竭发生率为20.78%（16/77），差异有统计学意义（χ2=4.082，P=0.028）。

2.2 两组心率、NT-proBNP、6MWD、LVEDD、LVESD、LVEF水平比较

治疗前，两组患者心率、NT-proBNP、6MWD、LVEDD、LVESD、LVEF水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组心率、NT-proBNP、LVEDD、LVESD水平显著低于对照组，6MWD、LVEF水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者心率、NT-pr oBNP、6MWD、LVEDD、LVESD、LVEF水平比较(±s)

表1 两组患者心率、NT-pr oBNP、6MWD、LVEDD、LVESD、LVEF水平比较(±s)

心率(次/min) NT-proBNP(ng/L) 6MWD(m)组别 例数治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 77 91.02±16.34 83.72±15.29 5 441.4±1 225.93 1 766.29±537.91 373.28±70.42 484.52±110.59观察组 83 92.71±16.29 70.47±14.18 5 624.26±1 429.02 1 225.24±621.52 365.42±84.29 573.28±130.53 t值 0.655 5.683 0.869 5.887 0.640 4.643 P值 0.289 0.015 0.238 0.014 0.294 0.022 LVEDD(mm) LVESD(mm) LVEF(%)组别 例数治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 77 60.31±9.38 51.59±7.28 51.53±7.29 50.60±5.71 36.17±5.79 40.41±6.52观察组 83 60.56±7.41 56.47±6.33 52.07±6.82 47.02±6.01 35.79±5.30 44.4±7.13 t值 0.187 4.524 0.484 3.863 0.433 3.694 P值 0.434 0.023 0.338 0.030 0.353 0.033

2.3 两组FBG、2hPBG、HOMA-IR比较

治疗前，两组患者FBG、2hPBG、HOMA-IR比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组FBG、2hPBG及HOMA-IR水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者FBG、2hPBG、HOMA-IR比较(±s)

表2 两组患者FBG、2hPBG、HOMA-IR比较(±s)

FBG(mmol/L) 2hPBG(mmol/L) HOMA-IR组别 例数治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 77 9.21±3.01 7.76±2.49 18.62±5.76 16.24±4.12 11.29±3.35 7.48±2.14观察组 83 9.32±3.59 6.62±2.02 19.16±6.42 13.18±4.19 11.04±3.58 4.50±1.32 t值 0.211 3.183 0.560 4.658 0.456 10.610 P值 0.426 0.043 0.316 0.022 0.347 0.004

2.4 两组TNF-α、IL-1及IL-6水平比较

治疗前，两组患者TNF-α、IL-1及IL-6水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，观察组TNF-α、IL-1及IL-6水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者TNF-α、IL-1及IL-6水平比较(ng/L,±s)

表3 两组患者TNF-α、IL-1及IL-6水平比较(ng/L,±s)

TNF-α IL-1 IL-6组别 例数治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 77 37.38±11.42 22.23±8.58 27.48±10.42 13.30±5.58 92.48±36.38 50.02±25.68观察组 83 36.76±10.28 14.39±5.42 26.59±8.52 8.38±2.79 84.68±34.39 30.35±11.53 t值 0.361 6.910 0.591 7.054 1.394 6.250 P值 0.376 0.011 0.307 0.010 0.149 0.012

2.5 两组不良反应比较

观察组不良反应发生率为3.61%（3/83），3例患者出现低血糖；对照组不良反应发生率为23.38%（18/77），其中低血糖16例、胃肠道反应1例、肝肾功能减退1例。观察组不良反应发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.193，P=0.026）。

3 讨论

糖尿病属于代谢性疾病，以高血糖、频繁饮水、体重下降为主要临床表现，严重损害患者心脏、代谢系统、肾脏等功能[6]。2型糖尿病患者常伴糖脂代谢异常，易引发心肌缺血，损害心肌细胞功能，从而导致心室重塑、心力衰竭等，提高心血管疾病发生风险，严重威胁患者的生命安全[7]。因此，在治疗2型糖尿病的过程中，应以避免患者出现心力衰竭为重点。

卡格列净是一种SGLT-2抑制剂，能够抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，使肾糖阈值下降，提高尿糖排泄，从而使血糖下降[8]。卡格列净口服给药的方式，能够提高药物吸收速度，绝对生物利用度高。二甲双胍在临床常被用于治疗糖尿病，可抑制糖原异生、糖原分解，减少肝脏葡萄糖的输出而降低血糖[9]。本研究结果显示，治疗后两组糖代谢相关指标得到一定改善，说明二甲双胍同样具有一定的降糖作用，但观察组FBG、2hPBG及HOMA-IR水平显著低于对照组，说明卡格列净能够显著控制糖尿病患者血糖，且疗效优于二甲双胍，与李宁等[10]的研究结果相似。

目前，卡格列净对心血管的保护作用已成为国内外临床研究的焦点内容。Radholm等[11]的相关临床研究纳入2型糖尿病伴心血管高危因素患者10 142例，结果显示卡格列净能够降低22%由于心血管死亡或发生心力衰竭的风险。Matsutani等[12]的相关临床研究结果显示，卡格列净能够提高2型糖尿病患者左心室舒张功能，提示该种药物可有效改善患者的心功能。Lim等[13]利用动物做实验进一步验证了卡格列净具有保护心脏的作用，该项研究结果显示给予卡格列净的糖尿病组大鼠心肌梗死面积明显减少，同时能够缓解心脏缺血再灌注损伤，且能够提高心脏代谢，改善心脏功能，降低心血管并发症发生概率。在本研究中，通过为期半年的随访调查，观察组心力衰竭发生率明显低于对照组，同样说明卡格列净能够有效降低2型糖尿病患者发生心力衰竭的风险。治疗后，观察组心率、NT-proBNP、LVEDD、LVESD水平显著低于对照组，6MWD、LVEF水平显著高于对照组，说明卡格列净能够有效提高2型糖尿病患者的心功能。

高血糖由于产生晚期糖基化产物会进一步损伤心血管，同时糖基化产物堆积会导致较为严重的炎症反应，两种作用叠加，会加重血管内皮、心肌细胞的损伤，从而再次引发炎症反应，形成恶性循环[14]，因此需重视患者炎症介质变化。Milton[15]的相关临床研究同样证明了卡格列净能够降低血清促炎瘦素，提高抗炎脂联素，从而发挥抗炎作用，缓解心肌损伤。本研究结果显示，治疗后观察组TNF-α、IL-1及IL-6水平显著低于对照组，说明卡格列净能够有效改善患者的炎症反应。观察组不良反应发生率显著低于对照组，说明卡格列净具有较高的安全性。

综上所述，卡格列净能够有效降低2型糖尿病患者围手术期心力衰竭发生率，改善糖代谢，提高心功能，减轻炎症反应，同时具有较高的安全性。