六味地黄丸“三泻”药辨疑❋

张慧康， 于 淼， 周计春

(河北中医学院基础医学院， 石家庄 050200)

六味地黄丸是宋·钱乙在张仲景《金匮要略》肾气丸基础上变化而来，对其配伍多以“三补三泻”来解释，熟地、山茱萸、山药三药肾肝脾三阴并补，益肾填精，这点基本无争议，但对茯苓、泽泻、丹皮三药存有争议。多认为是防止补阴太过的“反佐药”，称作“三泻”也叫“三开”。也有认为茯苓、泽泻之属乃渗利之品，是补阴剂的配伍禁忌，会影响补阴药的药效。张景岳则径去三药，加味组方左归丸、右归丸。到底如何理解“三泻”药的作用，何时应去掉，何时当保留，兹予以辨析。

1 肾气丸中“茯苓、泽泻、丹皮”三药功用分析

想了解方中6种药物的配伍意义，须从肾气丸原方的证治和配伍情况入手。肾气丸在《金匮要略》中凡五见，分别用治脚气、虚劳、痰饮、消渴、妇人转胞等，虽病证不一但都有水液代谢异常的症状表现，或小便不利或尿频量多。肾的功能众多，这里是“肾主水”功能异常，出现水液代谢紊乱表现为小便不利或尿频量多。

从体用解释此方配伍更为清楚。“体”指物质基础，“用”指功能，五脏皆是“体阴用阳”，不只是肝[1]。肾为五脏之一，肾属阴，主藏精，阴中有阳，化精为气。肾之用是多方面的，主水、主生长发育、主生殖、主骨生髓、主纳气等均为其用。

肾气丸五证均有水液代谢异常的表现，病机当为肾之体虚用弱，致水液代谢不利，出现水湿停聚。方中重用干地黄八两益肾填精；山茱萸四两入肝肾，乙癸同源，补肝益肾；山药四两补脾益肾，以后天补先天，并可实脾消水，三药或直接或间接地补肾，补的是肾体之阴。配桂枝、附子各一两，少量应用温阳药意在温阳化气，使肾精转化为肾气，通过三焦布散全身。肾气充其功能自复，既然有水液代谢不利则以茯苓、泽泻淡以渗之。至于丹皮，肾气丸所治5种病证中，虚火证候不明显，而水液代谢失调证候较著，从张仲景“血不利则为水”的学术思想出发，丹皮主要作用是活血利水而非用以“清泻相火”[2]，这样茯苓、泽泻、丹皮三药功在通利水液、祛水邪以助“肾主水”之用，使其复常当属“佐助药”。全方补阴化气利水，配伍严谨，正如张山雷所言：“抑知仲师八味，全为肾气不充，不能鼓舞真阳，而小水不利者设法……立方大旨，无一味不从利水着想。[3]”

2 钱乙地黄丸中“三泻”药当删误留，后世误解为反佐药

钱乙用地黄丸所治的小儿发育迟缓之证，与肾气丸证同属肾之“体”虚，但“用”之不同。地黄丸是肾主生长发育之“用”异常，补体三药保留，以益肾填精，合情合理。若嫌药力不足，可加菟丝子、枸杞子等同类药物增强补肾作用。所治病证中没有水液代谢方面的症状，也没有虚中有热的表现，本应将茯苓、泽泻、丹皮三药删除，钱乙错误地将三药保留在治疗肾虚生长发育迟缓之证的处方中。后世因袭沿用，此方成为滋阴补肾之名方。可是，在养阴药中配伍利水渗湿药只能使养阴作用减弱，对于三药在方中的作用，解释起来并不那么通顺，于是就有了“三补三泻”的牵强说法。

如明·龚居中在《红炉点雪·六味丸方论》中说：“盖茯苓、泽泻，皆取其泻膀胱之邪。古人用补药，则必兼泻邪，邪去则补药得力，一辟一阖，此乃玄妙。后世不知此理，专一于补，所以久服必致偏胜之害。[5]”清·汪昂《医方集解·补养之剂·六味地黄丸》云：“熟地温而丹皮凉，山药涩而茯苓渗，山萸收而泽泻泻，补肾而兼补脾，有补而必有泻，相和相济，以成平补之功。[6]”张秉成《成方便读·补养之剂》云：“此方大补肝脾肾三脏、真阴不足、精血亏损等证。古人用补，必兼泻邪，邪去则补乃得力。故以熟地大补肾脏之精血为君，必以泽泻分导肾与膀胱之邪浊为佐；山萸之补肝固精，即以丹皮能清泄厥阴、少阳血分相火者继之；山药养脾阴，茯苓渗脾湿，相和相济，不燥不寒，乃王道之方也。[7]”“三补三泻”的说法，逐渐形成并深入人心。

钱乙地黄丸以补肾阴、助发育为目的，“丹皮、泽泻、茯苓”当删误留，被误解为以利湿药防止补阴太过不合情理。有当代学者也认识到，补阴时不宜加渗利药，但拘于前代“三泻”的解释，只是说用量不宜偏大，并没有认识到对补阴而言，即使少用也是有害无益的。如金钰[8]认为，“六味地黄丸所治诸证，不过是肝肾阴虚失于滋养；或肝肾阴虚、虚火内生之证，无明显的水液代谢障碍而水湿停滞的病症。六味地黄丸中的茯苓、泽泻、丹皮用量偏大，导致伤阴。”张尊如[9]认为，“尽管六味地黄丸仍是以补药为主，泻药为次，但仅作为‘防补敛邪’之用的茯苓、泽泻、丹皮，其用量仍然显得偏大，这就必然导致因无端渗利而伤阴。此乃利水渗湿药之一弊，也是补肾滋阴方之大忌，这样全方虽重在补阴，但有的药物却有伤阴之弊，必然使全方的滋阴之力有所减弱。”林丽佳[10]则强调“三补”药的核心作用，认为“熟地黄、山茱萸、山药作为六味地黄丸的‘三补’药，具有核心地位，它决定了六味地黄丸的主要功效和主治证型，在本方与类方中不可随意分割”。动物研究亦表明，对L-甲状腺素动物模型的血浆环核苷酸，六味地黄汤全方及“三泻”方对升高cAMP含量无明显作用，而“三补”方则能较好地对抗cAMP含量上升，使之接近正常。由此表明，对cAMP的作用可能与3味补药较强的滋阴作用有关。

3 “茯苓、泽泻、丹皮”三药的去留标准

3.1 肾之体虚但不伴水湿痰瘀者，三药当删

六味地黄丸中熟地黄为益水主味，重用为君；山茱萸补肝益肾，乙癸同补；山药补脾益肾，后天补先天，三药并用均可直接补肾，并通过补肝益脾而补肾，三阴并补是非常经典的补肾之体药物组合。《吴医汇讲·六味地黄丸方解》云：“将熟地、萸肉、山药三味总看，既能五脏兼入，不致偏倚，又能将诸脏之气，尽行纳入肾脏，以为统摄藏阴之主，而不致两歧。[11]”肾的功能众多，凡体虚用弱，不论是表现在主水、主生长发育、主生殖、主骨生髓、主纳气哪个方面，均可以“三补”药补其体，再据其不同表现配伍相关助用之药。茯苓、泽泻、丹皮功在利水渗湿，若无水液代谢障碍所致水邪停聚，则不需配伍使用。

张景岳的左归丸“治真阴肾水不足，不能滋养营卫，渐至衰弱，或虚热往来，自汗盗汗，或神不守舍，血不归源，或虚损伤阴，或遗淋不禁，或气虚昏运，或眼花耳聋，或口燥舌干，或腰酸腿软。凡精髓内亏，津液枯涸等证”，并没有水液、痰湿停聚之症，故在六味地黄丸基础上去掉“三泻”药，加龟板胶、菟丝子、枸杞子等合力补阴填精，“壮水之主，以培左肾之元阴，而自充精血矣”[12]1283。张景岳在《景岳全书·本草正》“地黄”条下，专门阐述了渗利药会影响补阴药的功效：“今之人即欲用之补阴，而必兼以渗利，则焉知补阴不利水，利水不补阴，而补阴之法不宜渗。[12]1212”并指出若病人确属阴虚，如久旱之燥土望云霓，枯竭之阳极喜滋，这时应放胆滋阴，因为身体需要，有病病受，不必虑其滋腻。不明此理，滋阴药用量不足再兼之以利，就不能达到治疗效果。

全国名中医刘亚娴治疗肿瘤化疗后骨髓抑制的经验方“调营饮”，就是在六味地黄丸“三补”药物的基础上，加黄芪、人参、白术、甘草、当归、白芍、黄精、何首乌益精生血，气血双补，加鸡血藤、丹参防其滞，加鸡内金防其腻，寓“补而兼运”之意。没有水湿停聚之症，宜将“三泻”药去掉。其临床疗效肯定，实验结果表明，调营饮具有改善环磷酰胺所致骨髓抑制小鼠外周血白细胞的作用，并具有免疫增强及促进髓外和骨髓造血功能[13]。

3.2 虚中挟实，伴水湿痰瘀者，三药当留

“三泻”药利水作用明显，同时也具有化痰化瘀的作用。茯苓功能渗湿化痰利水，张仲景方中凡有停痰宿水、饮邪内阻则茯苓必用之，为消痰饮水湿之主药。丹皮为通瘀散热、凉血活血之品。《神农本草经》谓其能“除癥坚瘀血”。蒋能英[14]认为“‘扶正祛邪，痰瘀同治’也是六味地黄丸的组方原则”。这样临床中肾阴虚兼有水湿停聚或痰瘀互阻者，正是六味地黄丸全方的适应症。此时的“三泻”药功在祛邪，自当保留，全方“养阴祛邪、补攻兼施”。

自六味地黄丸出现，后世医家视其为滋阴补肾之祖剂，并将其应用大大扩展。一是异病同治，广泛用于各科。从宋迄清，六味地黄丸的主治病种已经发生了明显改变，早已超越了原有的儿科范围，涵盖内、外、妇、儿、口腔、眼、耳鼻喉、皮肤、老年病等多个学科，其应用之广，以薛己和赵献可为甚。薛己认为“无有不可用者”，赵献可认为一切“肾虚不能制火”的病证都可以本方治疗；二是随证加减，变化衍生出诸多方剂，如严用和的加味肾气丸、李杲的益阴肾气丸、傅仁宇的明目地黄丸等[15]。从历代对六味地黄丸扩展应用来看，受钱乙和“三补三泻”说法的影响，存在“三泻”药误留误用现象，但由于用量较小，“相恶”之影响可能并不明显。其间也有医家突破了钱乙的束缚，将此方认作是“扶正祛邪”之方，用于“虚中挟实”之证。如薛己在《外科枢要·治疮疡各证附方》中认为，六味丸是肾虚“水泛为痰之圣药”。《医宗金鉴·删补名医方论·六味地黄丸》云：“治肾精不足……小便淋秘或不禁，遗精梦泄，水泛为痰。[16]”这样，茯苓、泽泻、丹皮就作为“佐助药”行使其渗湿化痰之功，与“三补”药攻补兼施，补肾之体，助肾之用，极好地体现了对肾气丸原方中茯苓、泽泻、丹皮三药作用的理解，不再被误作“反佐药”。

综上所述，结合肾气丸所治之证，从肾之体、用对其理、法、方、药进行解释，较为顺情合理。全方补肾体、化肾气、利水助用，8味药均从利水着想。“三补”药补肾阴，桂、附化气，“三泻”药利水渗湿，祛邪以助肾主水之用，属“佐助药”。钱乙去桂、附成地黄丸，用于小儿以发育迟缓为表现的肾虚证，并无水湿停聚的症状，“三泻”药当删误留。后世因袭，此方成为滋阴补肾之名方。对其配伍，多以“三补三泻”为解，将“三泻”药误解为防补太过的“反佐药”，这不符合原方配伍本义，且违背滋阴药配伍规律。对于“三泻”药的去留，视证中有无水湿痰瘀之邪，有则保留无则删去。