正常成人听力筛查研究

2022-04-19葛芳刁珍王梦雅张亚茹吕雪茹张立娜刘玉红朱敏马丽娜马桂金

中华耳科学杂志 2022年2期

葛芳刁珍王梦雅张亚茹吕雪茹张立娜刘玉红朱敏马丽娜马桂金

石家庄市妇幼保健院（石家庄 050000）

听力残疾是全世界面临的一种重大公共健康问题，世界卫生组织最新发布《世界卫生组织2021年世界听力报告》显示，全球1/5的人患有听力损失，约超过15亿人，其中4.3亿人听力较好的耳朵患有中度或中度以上程度的听力损失[1]。预计到2050年，约有1/4的人患有听力问题，并且听力损失不可逆，一旦出现损失将无法恢复。在日常生活中，由于人们对听力障碍风险因素相关知识的匮乏，对具有隐匿性的渐进性听力障碍的忽视、耳毒性药物的不规范使用、长期生活在噪声环境中等因素，导致耳聋人群的数量在不断呈现上升的趋势。因此为了有效预防听力残疾，需早期发现，及时进行有效干预才能促进全民听力健康。本研究选取3,677例河北省孕妇耳聋基因筛查项目中前往石家庄市妇幼保健院门诊进行遗传咨询的孕妇及其配偶为研究对象，采用主客观结合的听力学检查方法，了解自述听力正常成人中听力现状，现就相关检测数据进行回顾分析。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2019年10月-2021年10月，来自河北省孕妇耳聋基因筛查项目中前往石家庄市妇幼保健院门诊进行遗传咨询的听力正常孕妇及其配偶。经听力筛查相关内容宣传后，3,677例自愿接受听力筛查，包括1,868例孕妇及1,809例配偶，年龄范围为21-40岁，其中女性平均年龄28岁，男性平均年龄31岁。

1.2 研究方法

1.2.1 耳镜检查

听力筛查前使用硬性耳镜检查外耳道及鼓膜情况。

1.2.2 纯音听阈测试

在符合国家标准的测听室内采用Madsen Itera临床听力计，耳罩式耳机，参照国家标准（GB/T16403-1996）进行纯音听阈测定，使用频率为几个固定频率测试音（500 Hz、1000 Hz、2000 Hz和4000 Hz四个频率），采用上升法分别进行气导和骨导听阈测试。依据《中国体检人群听力筛查专家共识》听力筛查标准，以任一频率未达到标准，即＞25dbHL判定为听力筛查未通过。并参考《世界卫生组织2021年世界听力报告》听力损失分级标准：20-35dB为轻度听力损失，35-50dB为中度听力损失，50-65dB为中重度听力损失，65-80dB为重度听力损失。

1.2.3 鼓室导抗图测试

采用OTOflex100中耳分析仪，鼓室图测试参数为226Hz探测音，压力方向+200～-400daPa，泵速200dapa/s，鼓室图正常标准以Liden-Jerger分型中的A型，即外耳道容积0.7～1.0ml，声顺幅度0.3～1.6ml，压力范围-100daPa～+100daPa作为鼓室声导抗图正常标准。B型，即声顺值小于0.3鼓室图平缓无峰。C型，即鼓室图形态及声顺幅度同A型，但负压超过-100daPa。以A型作为通过标准。

1.2.4 耳声发射测试

采用丹麦Type1077听力筛查仪进行畸变产物耳声发射（DPOAE）筛查。测试参数为采样率：24 kHz。评估方法：噪音加权相位统计。刺激声：原始音对，f2/f1=1.24，测试频率：f2=2、3、4和 5 kHz（4个频率中有3个频率的测试结果为通过），测试水平：l1/l2=59/50 dB SPL。通过标准：由仪器自动判读结果，以PASS（通过）/REFER（未通过）的方式显示。

1.2.5 电话随访

对纯音测听检查未通过人群进行可能诱发病因随访，共7个问题，包括生活习惯（戴耳机习惯）、工作环境（有无噪声）、现病史、既往史、用药史、外伤史、感染史等因素，受试者根据自身的真实情况进行回答。

1.2.6 统计学方法

采用卡方检验，对同一年龄不同性别的男性、女性的PTA检测结果进行差异分析。我们采用R语言的chisq.test函数对性别×PTA检测的二维列联表进行自由度为1的卡方检验，计算差异的P值，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 外耳道及鼓膜情况

3,677例受试者接受电耳镜检查，其中鼓膜完整3,358例（91.32%，3,358/3,677）；耵聍栓塞294例（8.0%，294/3,677）；鼓膜穿孔（包含鼓膜愈合性穿孔）7例（0.19%，7/3,677）；其他特殊情况 18例（0.49%，18/3,677）。

2.2 纯音测听检测结果

3,677例个体中，2,418例受试者通过纯音筛查，1,259例受试者未通过听力筛查，受试者的听力筛查未通过率为34.24%（1,259/3,677）。按听力损失频率分包括500Hz听阈升高410例（606耳）（410/1,259，32.57%），1000Hz听阈升高8例（13耳）（8/1,259，0.64%），2000Hz听阈升高99例（151耳）(99/1,259，7.86%)，4000Hz听阈升高493例（777耳）(493/1,259，39.16%)，混合频率听阈升高（两个或以上频率同时出现听阈升高）161例（248耳）(161/1,259，12.79%)，全频率听阈升高88例（88/1,259，6.99%）,包括单侧59例，双侧29例。未通过听力筛查者中男性714例、女性544例，其中男性21-30岁共385例，31-40岁329例，女性21-30岁共308例，31-40岁236例，如表1所示。

表1 纯音检测中不同年龄听力异常情况分布Table 1 Distribution of hearing loss at different ages in PTA test

2.2 DPOAE检测结果

1,259例纯音筛查未通过个体进行DPOAE筛查，发现823例（1,313耳）筛查未通过，391例筛查通过，未通过率为65.37%（823/1,259）。

2.3 声导抗检测结果

3,670例受试者接受声导抗检查(7例受试者因鼓膜穿孔未行声导抗检查)，其中A型曲线3,609例，B型曲线43例，C型曲线18例。

2.4 听力诊断结果

3,677例个体中，确诊听力损失88例（2.39%，88/3,677），包括传导性耳聋11例，混合性耳聋12例，感音神经性耳聋65例。其中11例传导性耳聋中，包括 20-35dBHL 7例（7/11，63.64%)，35-50dBHL 4例（4/11，36.36%)；12例混合性耳聋中，包括20-35dBHL 4例（4/12，33.33%)，35-50dBHL 7例（7/12，58.33%)，50-65dBHL 1例（1/12，8.333%)；65例感音神经性耳聋中包括单耳40例、双耳25例，其中包括 20-35dBHL 34例（52.31%，34/65)，35-50dBHL 21例（32.31%，21/65)，50-65dBHL 9例（13.85%，9/65)，65-80dBHL 1例（1.54%，1/65)。

2.5 听力损失诱发病因

1,259例纯音测听筛查未通过个体中，901例接受电话随访，接受率为71.56%，其中环境相关339例、感染83例、耳毒性药物11例、外伤13例、患有全身疾病69例、不安全用耳习惯281例、不健康生活方式141例，以及不明原因293例，如表2所示。

表2 纯音检测未通过人群诱发因素Table 2 Predisposing factors of people who fail to pass the pure tone audiometry test

2.6 统计学结果

我们分别对两个年龄阶段，男性和女性的阳性检出率进行比较。双边检验结果显示20-31岁年龄阶段的P=3.591895e-61；31-40岁年龄阶段的P=8.048267e-35，表明同一年龄阶段男性和女性的阳性检出率存在显著差异。

3 讨论

3.1 成人群体听力筛查的必要性

据《世界卫生组织2021年世界听力报告》数据显示，目前全球已有超过15亿人遭受一定程度的听力损失，还有11亿年轻人因不良聆听习惯而处于永久听力损失的危险中,听力损失人群庞大，但至少有一半的听力损失是可以进行预防的。（1）针对已患病者，通过具有成本效益的干预措施，可以使其得到有效的治疗和康复。（2）针对普通人群，做好初级耳科保健是预防听力残疾的基本途径和有效手段[2]。本研究中3,677例自认为听力正常成人中，1,297例未通过听力筛查，占比约为35.27%，其中包括分泌性中耳炎、鼓膜穿孔等，也提示中耳异常与听力问题不易察觉。493例存在高频听力下降，占比较高（777耳）(493/1,236,39.89%)，但自身并未感到异常。刘宸箐等也在研究中发现虽然很多志愿者自觉听力正常，但经测试大部分人员已经出现高频听力下降，这种潜在的听力下降如能早期发现，往往可以延缓老年性耳聋的发生，甚至通过药物治疗使听力恢复正常，因此重视隐匿性听力损失是很有必要的，中年以后建议定期进行听力学检查，对耳聋的防治有很大意义[3]。

3.2 听力损失存在性别差异

听力损失存在性别差异，增龄、环境、感染、耳毒性药物、外伤、代谢等因素以及不安全用耳习惯、不健康生活方式等原因均可导致在任何年龄发生听力损失[4]。2006年的全国残疾人抽样调查数据显示，我国男性听力残疾(含多重残疾〉的现患率(2.20%)高于女性(2.01%)[5]。本研究听力下降个体中发现自述听力正常人群中，随着年龄增长听力损失发病率逐渐增高。并且也存在性别差异，男性高于女性，在21-30岁听力下降人群中男性（39.73%）比女性（28.02%）高；31-40岁人群中，男性听力下降比例（40.37%）也高于女性（30.41%），此发现与早期文献报道相一致。

3.3 耳声发射与纯音测听结果对比

耳声发射是一种产生于耳蜗、经听骨链及鼓膜释放入外耳道的音频能量。自1978年Kemp首次在人外耳道记录的OAE，它一直作为一种客观的无创、敏感的耳科临床检查及实验室研究手段而被日益关注。近年来研究表明，耳声发射源于外毛细胞的主动机械活动，目前耳声发射检测技术已经广泛应用于临床，特别是听觉功能评价方面的应用，而DPOAE是指给有一定强度比率的纯音，刺激耳蜗产生，在外耳道记录到的，出现频率与刺激频率有关的音频能量。

本研究中耳声发射筛查通过的391人，纯音听阈阈值均有升高，其中轻度阈值升高占比高，高频听力损失占比最高，Lord等[6]认为DPOAE对45dB HL以上的听力损失敏感，对轻度听力损失不敏感，既往研究也发现存在纯音听阈升高，但耳声发射仍可引出的现象，此时外毛细胞的功能可能还是完整的，本研究与Wooles N研究报道一致，但也仍存在纯音筛查通过，DPOAE筛查未通过的情况[7]，这预示耳蜗可能存在早期基底部病变，且听力正常并不意味着整个听觉系统正常[8]。曹永茂等也曾报道听力损失首先表现为高频听力下降[9]。

3.4 纯音听力筛查与DPOAE筛查检出情况比较

DPOAE的反应幅度和检出率会随着年龄的增长而降低，并且频数多、幅度大、检出率高。DPOAE筛查具有频率特异性，它能够全面的反映耳蜗的听功能。一般分为2000Hz、3000Hz、4000Hz、5000Hz，测试的结果是 PASS／RFFER，PASS的通过原则是以多数通过为原则，即4个测试频率中有三个频率通过即通过，如2个或2个以上频率未通过则为RFFER，排除外在因素所得出结果，一般超过45-55分贝不能引出。Gorga也认为当听力损失程度在21-40dBHL时，DPOAE最容易出现判断误差，但是当听力损失＞40dB HL，DPOAE的敏感度接近100%。因此，DPOAE筛查可能对轻度、特别是某个频率阈值升高不能敏感检出。而纯音听力筛查是通过主观测试所得出结果，能够反应各频率即时听力情况，对于轻度听力损失，纯音听力筛查较DPOAE筛查检出率偏高，能在早期发现轻度听力损失，避免和延缓因听力损失带来的危害。

本研究对纯音听力筛查通过而DPOAE筛查未通过者未做统计，而兰兰也曾报道过有2例4耳DPOAE筛查未通过者纯音测听常规频率和超高频率均正常，这可能存在早期外毛细胞损伤，但未影响听阈，也不能完全排除DPOAE筛查假阳性[10]。谌晶晶也曾报道OAE通过或未通过不易简单解释成听力正常或不正常，当OAE通过时不代表患者没有听力损失，14%-24%的患者可能存在40 dB-HL以下的轻度听力损失；当OAE未通过时，患者不一定有听力损失，但很有可能存在轻度及以上的听力损失，并最有可能是中度及中度以上听力损失[11]。本研究为回顾性分析，DPOAE测试频率为2000Hz、3000Hz、4000Hz、5000Hz，低频听力损失情况可能未被覆盖，以及选取研究对象的年龄为20-40岁，年龄段也较局限，这些情况均可能导致分析结果存在偏差，因此纯音听力筛查与DPOAE联合筛查较适宜正常成人普遍筛查，便于早期发现轻度听力损失，全面反映全人群听力健康。

本研究通过对1，259例纯音筛查未通过人群，进行电话随访，接受随访901人，其中，有噪声的工作环境、戴耳机、不良生活习惯、感染、全身疾病等占比依次由高到低，提示高分贝噪声是成人造成听力损失的第一大杀手，而且成人缺乏听力保健及护耳意识。