持续性姿势知觉性头晕的治疗研究进展

赵奕雯李育玲周丽媛李莹杨捷吴佳鑫陈钢钢*

1山西医科大学

2山西医科大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科

3山西医科大学第一医院护理部

持续性姿势知觉性头晕(Persistent Postural-Perception Dizziness,PPPD)是一种常见的慢性前庭综合征，主要表现为超过三个月以上的持续头晕、不稳、非旋转性眩晕，当姿势改变及对空间运动刺激感知过敏常会导致症状加重[1]。经过三十多年的发展，2017年才首次纳入前庭疾病国际分类，明确诊断标准。其病理生理机制尚不明确，目前推荐的治疗策略大多基于对PPPD前身，即恐惧性姿势性眩晕(Phobic Postural Vertigo,PPV)、空间运动不适(Space-Motion Discomfort,SMD)、视觉性眩晕(Visual Vertigo,VV)和慢性主观性眩晕(Chronic Subjective Dizziness,CSD)进行的小型随机对照试验及首次对PPPD本身的干预研究，包括前庭康复训练、药物治疗及认知行为疗法等，目前尚无统一的治疗方案，疗效也存在差异。本文针对PPPD国内外研究进展及治疗现状进行综述，为临床治疗提供思路。

1 流行病学特点

根据之前报告关于PPV和CSD的数据推测，因头晕/眩晕就诊的患者中，PPPD患病率约15%-20%，是最常见的慢性前庭疾病，也是眩晕常见三大诊断之一[2]。在对急性及发作性前庭疾病患者3-12个月的随访中，即使原发疾病治愈，仍有1/4的患者出现PPPD样的持续头晕[3]，其发病率似乎高于普遍公认水平。发病年龄40-60岁，女性多见[4]，3/4合并焦虑或抑郁，而且具有焦虑等情绪障碍或神经质人格的患者，患PPPD的风险似乎更高[5]，常伴有不同程度的睡眠障碍[6]，通常由引起头晕/眩晕、平衡障碍的疾病所触发[1]，其症状严重程度、持续时间及影响因人而异，目前仍缺乏大规模流行病学研究。

2 发病机制

其发病机制尚不明确，综合现有对PPPD及其前身的生理学、心理学和高级神经影像学研究数据，其疾病发展可能是由于前庭适应不良及动态代偿不完全，使感觉输入的相对权重发生变化，更依赖视觉而不是前庭觉或本体觉；而且，这类患者通常采用风险性姿势控制策略，如行走缓慢、跌倒/近乎跌倒及谨慎步态等[7]；若持续对身体的主动/被动运动保持高度警惕，会促进前两个过程导致恶性循环，造成持续头晕。大量研究在PPPD患者的大脑中发现，视觉、前庭觉相关的皮层和边缘区的神经网络存在功能改变[8]，而且相关脑灰质体积减少，皮质也有折叠[9]。但其结构改变与功能症状的因果关系还有待探索。

3 PPPD的治疗

PPPD的针对性个体化治疗需要根据患者的核心症状、触发因素及伴随症状，并结合实际情况选择合适的方式，其主要目标都是抑制前庭适应不良及动态代偿不完全造成的恶性循环。

3.1 内科治疗

3.1.1 认知行为治疗

自19世纪晚期就有对焦虑和前庭症状之间相互作用的探索，无论是健康还是疾病的状态，机体对威胁的评估与空间感知、姿势控制并不是孤立存在的[10]，由于大脑中的前庭-视觉-焦虑网络，两者在解剖和功能上有重叠，势必会相互影响。慢性头晕患者长时间受疾病困扰，通常较急性或发作性前庭综合征更容易产生压力、焦虑或抑郁等情绪[11]，且受个人认知因素影响[12]。认知行为疗法（Cognitive-Behavior Therapy,CBT）主要用于治疗抑郁症、焦虑症等心理疾病，上世纪90年代发展用于慢性前庭疾病。近年有学者提出了PPPD的认知-行为模型，其中及时识别并解决认知功能障碍尤为重要[13]。

最早是对PPV患者介入CBT，同时联合药物及物理治疗，CBT显示出额外的疗效[14]；目前大多研究都针对CSD患者，基于CBT的三次短暂心理干预，显著改善了患者的眩晕症状及相关功能障碍[15]；我国学者应用CBT联合药物治疗，也取得了同样的效果，还可以提高药物疗效，减少用药剂量[16]。相反，Christoph等对功能性眩晕患者应用心理治疗和心理教育短期干预，头晕相关症状并未明显缓解[17]。此外，还有学者应用心理生理学形式的心理疗法——自生训练（Autogenic Training,AT），不仅改善了主观症状，焦虑情绪也得到控制，提高了治疗的整体效果，但不适用于文化程度较低及缺乏执行力的患者[18]。类似这样的行为干预方法还有放松训练、生物反馈训练及脱敏训练等，现有报道较少，常作为辅助治疗。

总之，对于明显害怕跌倒/头晕、存在情绪障碍的患者，个体、群体或自我指导的CBT是有效的；但目前研究中，治疗的持续时间和内容各不相同，而且长期疗效并不稳定，仅提供二级证据。

3.1.2 药物治疗

迄今为止，不同指南及相关研究通常推荐选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor,SSRI）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（Serotonin-Norepinephrine Reup-take Inhibitors,SNRI）这两类抗焦虑/抑郁药物用于伴或不伴精神共病的慢性功能性头晕患者[19]。

前庭功能障碍可能由5-羟色胺功能失调引起，进而导致相关神经元的敏感性和兴奋性增加；SSRI如舍曲林、帕罗西汀、艾司西酞普兰等，不仅可以缓解焦虑、抑郁等心理困扰，同时主观头晕症状也会改善；其中艾司西酞普兰临床常用，其治疗谱更广，与帕罗西汀、舍曲林相比疗效相当，但起效快，不良反应小，而且血浆蛋白结合率低，合并用药更安全，但文献报告较少。去甲肾上腺素与5-羟色胺同属单胺类，但是属于儿茶酚胺的一种神经递质；SNRI如文拉法辛、米那普仑、米氮平等，可以作为SSRI疗效差或不耐受的替代治疗[20]。而对于PPPD患者可能存在的睡眠障碍，陈芸等使用SSRI早期联合吡咯酮类镇静催眠药佐匹克隆，对CSD患者的主观症状和情绪障碍都有所改善[21]。

在用药治疗时需要注意，给药剂量要缓慢增加，若存在恶心、疲劳等副作用或不耐受等情况，可换用其他药物或其它治疗方式；此外，有患者可能在触发事件急性期使用了前庭抑制剂，但PPPD的康复依赖前庭和平衡系统的“再适应”，抗组胺和苯二氮卓类前庭抑制剂会抑制前庭代偿、减缓功能恢复，所以要避免长期使用。目前药物治疗的证据水平较低，未发现哪类药物有更好的疗效或耐受性，而且治疗时间窗也不完全明确。

3.2 前庭康复训练

前庭物理疗法(Vestibuler Physical Therapy,VPT)也称前庭康复疗法或前庭康复（Vestibuler Rehabilitation,VR），是一系列物理治疗的总称；利用前庭适应、替代和习服机制，调动相关器官功能，促进平衡恢复，减轻与头晕/眩晕相关的问题。2016年美国物理治疗协会发布了《前庭康复治疗外周前庭功能减退：循证临床实践指南》，强烈推荐使用VR治疗[22]。

VR大多包括这几部分。首先，基于残余前庭功能的适应及前庭功能丧失后的替代机制的练习；一方面加强凝视稳定性，提高对头部/身体运动的敏感性，降低对视觉刺激的依赖；另一方面提高姿势稳定性，强化本体觉；Morisod等[23]的研究发现CSD患者有79%存在姿势异常，VR后下降到33%，其主观症状也有所改善，但没有发现姿势图异常的特定模式，但这可以作为评估或检验效果的工具。其次是对不适刺激与感官的习服；可以给患者提供一本小册子，解释如何进行前庭康复练习，让患者进行居家自我管理，对于存在位置性头晕的患者是有效的，而且有较高的成本效益[24]；而视觉依赖的患者主要为平衡练习和一系列难度不断增加的眼睛、头部和身体运动练习，Thompson KJ等[25]的干预是第一个支持VR习服练习治疗PPPD的研究，超过一半的患者认为有助于缓解视觉的敏感性，这与我国李文辉等[26]的研究结果一致。最后还要提高患者的日常生活能力；鼓励其参加羽毛球、舞蹈、太极拳等运动，增强大脑可塑性，放松训练、腹式呼吸和伸展运动等可以作为补充，促进眩晕-警觉-焦虑反应的脱敏[25]。

值得注意的是，训练开始前，要对患者进行基线评估，针对其薄弱点定制个体化康复计划，特别是习服练习和放松锻炼对PPPD患者更重要；其次，要由静态到动态、由慢到快循序渐进，过于激进或强度不够都达不到最好的康复效果；训练期间，若出现恶心、头晕等症状加重，鼓励患者在可以耐受的前提下坚持训练。总之，医师指导和居家自我管理康复训练都是有效的方式，若有条件联合CBT等疗效会更好。

3.3 新兴治疗方式

3.3.1 无创性脑刺激技术

近年来，随着PPPD的病理机制在神经影像学中的探索，出现了神经康复领域中无创性脑刺激技术的应用尝试。Ulrich等[27]对8名PPPD患者左背外侧前额叶皮层进行经颅直流电刺激(Transcranial Direct Current Stimulation,tDCS)治疗，结果仅在刺激期间发现患者的主观头晕症状短暂缓解；Ozan等[28]对难治型PPPD患者使用无创迷走神经刺激(Non-Invasive Vagus Nerve Stimulation,nVNS)则发现，不仅在泡沫轴上患者的身体摇摆有所改善，抑郁和头晕发作的严重程度也有所缓解，但缺乏安慰剂对照。目前，这种方式不作为常规康复治疗技术使用，还需要进一步验证其有效性和安全性，但有条件作为辅助康复治疗也是不错的选择。

3.3.2 虚拟现实技术

对于视觉性眩晕患者，暴露于动态虚拟现实环境中可以作为前庭康复的辅助手段[29]。Phillips等[30]对存在运动和/或视觉刺激症状的患者应用虚拟平衡游戏，与常规VR相比，头晕和生活质量都有所改善，但没有统计学意义；但焦粤农等[31]采用沉浸式虚拟现实技术辅助VR治疗慢性前庭功能低下的患者取得了良好的效果。和传统VR相比，这可能并不表现出更好的疗效，但可以作为一种辅助方式，提供一种更愉悦的训练方法。

综上所述，VR主要增强患者前庭和平衡系统的适应性；CBT可以降低对头晕的高度警惕，减轻焦虑等情绪困扰；药物治疗则可以影响大脑前庭、视觉和威胁系统之间的相互作用。有学者将三者联合，采用以患者为中心的多模式心身住院治疗，主观症状及情绪障碍都有显著改善[32]；Axer H等[33]联合SSNR、CBT及VR也取得了同样的疗效。因此，临床中可以根据患者的需求和治疗偏好，针对性组合这三种治疗方式，以患者为中心的整体干预才可能取得更好的疗效。

4 影响治疗的因素

（1）正确的诊断。诊断时注意与急性触发事件的慢性后遗症、发作性触发事件的反复发作、慢性触发事件的持续症状及其他形式的慢性头晕等相鉴别[1]；尤其是非特异性头晕，要在随访监测中明确诊断。情绪虽然不能作为这一功能性疾病的诊断依据，但也是临床诊断及护理中不可忽视的一部分；

（2）个人信念及认知。慢性病程可能意味着患者有更严重的功能障碍和更根深蒂固的疾病信念，有效治疗的第一步是如何更好的给患者传达这样一个潜在可逆的功能性疾病，要能够更通俗的向患者解释其潜在机制，便于引入后期的治疗；

（3）焦虑、抑郁等情绪障碍。心理因素已被证明在疾病发展中起着或多或少的作用，不仅影响康复，还可能能预测患PPPD的风险；而且，即使是非焦虑患者，由于长期处于高警觉状态，也容易产生焦虑；因此，要重视心理护理，同时鼓励患者保持良好作息与健康生活习惯，都有助于缓解焦虑，改善其心理问题；

（4）患者依从性。可以使用疾病手册或互联网站，解释疾病相关知识及进一步治疗方案和内容，还可以应用微信平台监督；最重要的是，不仅要教会患者正确的VR，还要提供运动计划指导患者在家长期坚持练习，进而提高患者的依从性。

5 总结与展望

PPPD的准确早期诊断及恰当治疗，对康复效果非常重要。但现有研究样本小、部分定义模糊及缺少控制，应用的治疗方案、疗效评估及随访时间也存在差异，需要积累更多随机对照试验以确定PPPD患者的最佳治疗策略。临床医生要准确识别核心症状、结合病史、评估其它共病以指导制定个体化治疗方案；先对现存问题进行针对性治疗，同时还要随患者病情的改善而改变策略，以达到最好的疗效。