髌旁小切口联合负压封闭引流技术治疗膝关节关节内感染的临床效果

史迎宾，喻斌，王顺利，赵晓博

（郑州市骨科医院骨病骨肿瘤科，河南 郑州 450052）

膝关节关节内感染是骨与软组织感染的常见病之一，膝关节作为人体重要的负重关节，有效地控制感染有助于保留关节内重要的韧带结构，恢复膝关节功能，改善患者的生活质量。目前常规治疗方法是在进行充分引流的前提下通过静脉通路应用敏感抗生素，但由于膝关节关节内结构复杂，具有不同的间室，一旦引流不畅时，常规应用抗生素无法取得有效效果，且疼痛常常导致患者拒绝进行早期的屈伸功能锻炼。负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）是一种新型的引流技术［1］，在彻底清除感染部位的分泌物和坏死组织的前提下，应用VSD进行负压吸引可以有效地控制感染，同时VSD的特殊的孔隙结构可以产生适当的抽吸力量，有助于局部肉芽组织的再生［2］。为了进一步研究髌旁小切口联合负压封闭引流技术治疗膝关节关节内感染的效果，本研究以86例患者作为研究对象，分析该治疗方式的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2012年6月至2019年6月郑州市骨科医院收治的86例初次膝关节关节内感染患者为研究对象，根据患者就诊时间编号，按随机数表法分为治疗组（n＝43）和对照组（n＝43）。治疗组男21例，女22例；年龄24～67（45.21±6.02）岁；高血压21例，糖尿病26例。对照组男26例，女17例；年龄25～68（44.51±7.23）岁；高血压13例，糖尿病20例。两组患者年龄、性别、高血压和糖尿病既往史等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对比。本研究通过郑州市骨科医院医学伦理委员会审核，患者均已签署知情同意书。

1.2 纳入标准及排除标准纳入标准：（1）初次膝关节关节内感染，皮肤完整，膝关节出现红、肿、热、痛，出现上述症状不超过4周；（2）伴有下列情况之一，术前关节穿刺培养出病原菌，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）＞30 mm·h-1且C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）＞10 mg·L-1，关节液白细胞计数（white blood cell，WBC）＞2 000个·μL-1，且中性粒细胞数＞70%。排除标准：（1）内固定物及关节镜术后相关感染；（2）有相关抗生素药物应用禁忌证；（3）妊娠期及哺乳期妇女；（4）精神异常、有认知障碍。

1.3 治疗方法（1）对照组入院后行膝关节腔穿刺抽液，并进行病原学检查，通过药敏试验确定敏感抗生素，通过静脉通路应用抗生素抗感染治疗，定期复查炎症指标，待WBC、ESR、CRP、等指标恢复正常后停药，抗生素应用时间不少于6周。（2）治疗组同样进行膝关节穿刺抽液，通过细菌培养确定致病菌及敏感抗生素，通过髌旁小切口进行清创，术中于切口下切开髌骨内侧支持带进入关节腔，必要时游离髌骨表面筋膜至髌骨外侧缘，切开外侧髌骨支持带。清理过程中再次留取组织标本进行病理检查及细菌培养，清创完毕后反复冲洗关节腔至冲洗液清亮。根据关节腔体积大小，置入合适的VSD材料，使用生物透性薄膜密封感染面，维持24 h的负压引流。术后通过静脉通路应用抗生素进行抗感染治疗4～6周。术后3 d观察冲洗液，当患者疼痛减轻，冲洗液为淡红色时可指导患者屈伸关节，减轻膝关节粘连，同时可进一步消除关节内死腔。观察炎症指标及体温，1周后再次手术，术中观察关节腔内感染面肉芽新鲜、生长良好时，可实施二期缝合术，术中放置引流管，术后引流液少于每日10～20 mL时可拔除引流管；若术中可见脓性分泌物及大面积坏死组织，再次进行清创，并通过VSD吸引。

1.4 评估方法入院时及治疗后1、2、3周时检测炎症指标，包括WBC、CRP、ESR；同时通过膝关节活动度（range of motion，ROM）［3］、视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［4］以及美国特种外科医院膝关节评分（hospital for special surgery，HSS）［5］对患者进行评估。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以例数和百分率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组与对照组治疗后膝关节的ROM、VAS评分以及HSS评分对比，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后炎症指标恢复正常的时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗总有效率对比（±s）

表1 两组患者治疗总有效率对比（±s）

注：ROM为膝关节活动度；VAS为视觉模拟评分法；HSS为美国特种外科医院膝关节评分。

组别例数ROM VAS／分HSS／分炎症指标恢复时间／d对照组 43 85.75±12.45 5.37±1.23 65.62±7.25 8.54±3.72治疗组 43 112.12±10.03 3.28±1.16 86.67±9.12 4.52±2.41 t 10.816 8.106 11.848 5.948 P ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

膝关节感染是骨与软组织感染常见疾病，发病时常出现关节疼痛，膝关节活动障碍，对患者的生活质量、身心健康均造成严重的影响。膝关节感染时出现关节滑膜组织增生伴较多的关节积液，是造成关节疼痛及活动受限的主要原因，细菌及其产生的炎症因子对关节软骨及关节内侧韧带组织均可造成一定程度的破坏，一旦出现感染，治疗效果往往较差。既往在治疗膝关节感染时，常采用关节穿刺抽液，再根据药敏试验选择敏感抗生素静脉输注进行保守治疗。有研究表明，在关节镜下进行炎性滑膜切除清创的关节内感染治疗，结合术中使用硫酸钙等抗生素载体取得了一定的治疗效果［6］，但由于清创后关节内死腔的出现常导致术后引流的不彻底，往往导致感染的复发［7］。并且关节内结构复杂，对关节镜的使用具有一定的操作要求，难以在基层医院开展；另外，在初次感染治疗不佳再次复发后，细菌培养往往会出现混合性感染，细菌滋生速率较快，增加了感染治疗的难度，使患者的感染面积扩大，甚至导致关节软骨坏死剥脱，累及关节外骨及软组织［8］，所以强调关节内感染清创后的有效引流具有重要的临床意义。

VSD是目前临床上骨科医生治疗骨与软组织感染的常用技术之一，意义在于将传统的点状引流转变为全方位引流，可以使感染创面得到暂时性封闭，隔绝了创面与外界环境的接触，同时对感染创面进行持续的负压引流。通过手术对感染部位的坏死组织、脓液进行彻底清创后，使用VSD可有效消除组织间的死腔，减少细菌数量及其产生的炎症因子，从而有效缓解膝关节软组织炎性水肿，并减少其对周围结构的进一步破坏。且研究发现持续的负压环境可以促进细胞发生形变，促使蛋白质和生物大分子合成，促进细胞繁殖，这种作用可促进肉芽组织生长，从而利于组织的修复［9］。另外，VSD可吸出细胞间质多余液体，减轻组织间血管后负荷，明显改善毛细血管循环及血流速度，使感染部位保持良好的血液循环，提高血氧水平［10］。并且VSD属于持续的封闭式负压吸引，无需换药，可避免患者换药时出现的痛痛。更重要的是，在患者病情得到快速控制的同时可以进行早期的膝关节功能锻炼，防止关节内粘连的发生，利于关节活动度的恢复。它的出现契合了骨与软组织感染治疗的原则，即彻底的外科清创，充分的引流，联合敏感的抗生素应用，达到快速控制感染的目的，适合急性及慢性骨与软组织感染的治疗。

在治疗过程中，有效的外科清创和术中及术后大量生理盐水冲洗是确保有效治疗感染的重要前提。术前采用膝关节MRI评估关节感染所累积的组织深度及面积，评估关节内韧带是否累及，有助于术前与患者的充分沟通。在清创操作过程中，由于膝关节关节感染多数累及关节滑膜，应注意清理滑膜组织，将保留在骨面的纤维样结构进行彻底地清理，彻底的滑膜清理会对股骨远端骨表面组织的血运造成一定影响，使骨表面纤维组织缺血成为坏死组织，导致局部抗生素浓度下降不能产生足够杀菌浓度，易造成感染复发［11-12］。另外，膝关节间室较多，尤其是髁间窝，后侧间室不能进行有效清理，但根据术中观察，上述间室在膝关节感染中累及较少，通过术中冲洗器大量冲洗生理盐水，利于将后侧间室炎性液体进行充分引流和稀释。术中及术后关节腔冲洗可进一步稀释炎症因子浓度，减轻周围组织水肿，将关节腔内液体转变为流动状态，可改善关节内环境。如果准备进行缝合创口时，应注意高负压引流管的放置，建议髌股关节间室放置一根引流管，另一根放置于后侧间室；术后继续进行生理盐水冲洗引流结合膝关节屈伸锻炼可有效减少上述死腔，结合有效抗生素即可达到对感染的有效控制。

在关节腔内放置VSD时，应评估感染空间的体积，以确保VSD充分接触感染面，在治疗期间需密切注意患者肢体末梢血运，及时发现问题并进行处理［13］。本研究中，对照组常规静脉输注敏感抗生素，治疗组接受髌旁小切口联合VSD治疗，治疗组患者治疗后膝关节ROM、VAS以及HSS评分均优于对照组，治疗组炎症指标恢复正常的时间短于对照组。治疗组患者治疗成功取决于3个方面：（1）小切口下彻底的清创与冲洗，有效切除膝关节腔内的坏死组织及渗出液，可有效降低浮游细菌数量及炎症因子水平；（2）通过置入引流管在术后继续引流渗出液，可有效避免死腔内的细菌再次繁殖，同时减少炎症因子对周围组织的破坏；（3）采用敏感抗生素进行全身抗炎治疗。

鉴于骨与关节感染性疾病患者住院时间较长，费用较高，在治疗过程中应注重进一步对患者完善骨与软组织感染相关知识，同时关注患者及患者家属心理变化，做好及时充分的沟通，让其对病情有着完全的了解，有利于患者的有效配合，从而提高治疗效果。

综上所述，采用髌旁小切口下联合VSD治疗方式，在有效清创的基础上，通过负压封闭引流技术达到充分的引流，可有效且快速地控制感染，减轻关节疼痛，同时早期的关节屈伸锻炼可最大程度保留关节的功能，值得在临床工作中推广。