两种腰椎间盘切除手术对合并腰骶部移行椎的腰椎间盘突出患者的疗效

李智，陈锦鸿，吴文涛，娄朝晖

（郑州大学第一附属医院骨科，河南 郑州 450000）

腰骶部移行椎（lumbosacral transitional vertebra，LSTV）是指由于先天发育异常或后天退变导致的一种形态特征介于骶骨和腰椎之间的异常椎体，发病率可达3.3% ～35.6%［1-2］。其中，具有一定关节形态的腰骶部移行椎被定义为第五腰椎的骶化或第一骶椎的腰化［3-4］。LSTV的横突增大，可与骶骨或髂骨相连，国内外相关研究表明，LSTV可导致腰椎力线的改变并诱发如腰椎间盘突出（lumbar disc herniation，LDH）、腰椎滑脱等相关腰椎疾病［5-7］。因此，在临床工作中可以观察到许多合并有LSTV的LDH患者。近年来兴起的经皮内镜下腰椎间盘切除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）因其安全、创伤小、恢复快等特点成为治疗LDH 的最佳方案之一［8］。相较于传统手术方式，对于合并LSTV患者行PELD手术可能会出现更多的持续性的腰背部疼痛及术后残余症状，本研究回顾性分析了合并LSTV患者行PELD手术及传统手术方式腰椎力线的改变及腰背部和下肢症状的改善情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2017年1月至2019年10月就诊于郑州大学第一附属医院的65例合并LSTV患者的临床资料，根据手术方式将其分为传统手术方式组（A组，35例）和PELD手术组（B组，30例）。A组男21例，女14例；年龄52.94±11.83岁；手术节段L4／L515例，L5／S120例。B组男17例，女13例；年龄50.37±11.52岁；手术节段L4／L516例，L5／S114例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 选取标准（1）纳入标准：①具有影响患者正常生活的腰部疼痛感、单侧或双侧下肢麻木、无力、疼痛及直腿抬高试验阳性等临床症状；②经规范服药、理疗等保守治疗6个月以上症状未好转且逐渐加重；③术前影像学检查符合LDH表现且症状与发生狭窄椎间隙符合，CT及X线可发现LSTV。（2）排除标准：①合并脊柱转移瘤、颈椎病、胸椎管狭窄、脊柱侧弯、椎管内占位及腰椎滑脱等其他腰椎疾病；②既往行腰骶部神经阻滞、封闭等手术；③患者影像学表现与临床表现不相符或影像学资料差，无法完成相关参数测量及由于非技术性原因无法完成术前及术后问卷调查；④Ⅰ型LSTV（解剖学特异性较低，暂不研究）。

1.3 手术方法

1.3.1 手术者 手术由同一位高年资主任医师主刀完成。

1.3.2 手术过程 （1）A组患者全麻后，取俯卧位，垫空腹部。C臂透视定位后，常规消毒铺巾。圆刀切开皮肤，逐层分离皮下组织至棘上韧带，沿棘上韧带向两侧剥离附着于脊柱上的椎旁肌肉至上下关节突完全暴露。于手术椎体两侧植入适当大小椎弓根螺钉，C臂透视定位无误后开始减压，使用超声骨刀及咬骨钳去除椎板暴露椎管及侧隐窝，使用椎板咬骨钳在神经玻璃器保护下清理椎管内增生骨赘、粘连组织，扩大侧隐窝孔，松解神经根。随后牵拉硬膜暴露椎间隙，小尖刀片做十字型切口打开椎间盘纤维环，使用髓核钳及铰刀逐步清理髓核并刮除终板附着软组织。随后植入适量粉碎的椎板及棘突自体骨及人工骨，植入预先填塞自体骨的腰椎融合器。使用大量生理盐水冲洗术野，活动性出血给予彻底止血。将两根预弯好的钛棒纵向连接四根椎弓根螺钉，透视无误后锁死钉棒系统，留置引流，逐层缝合切口，手术结束。（2）B组患者取同样体位，常规消毒铺巾，使用克氏针及工作套筒定位至症状侧椎板上下关节，逐级扩大通道，使用剥离器钝性分离椎板上附着椎旁肌。使用超声骨刀及椎板咬骨钳扩大椎间孔，咬除增生黄韧带至神经根充分减压，使用神经剥离器保护神经根，髓核钳及铰刀清理突出椎间盘髓核，植入人工骨及自体骨、适合高度融合器。视野内出血给予彻底止血后，留置引流管，逐层缝合切口，手术结束。

1.3.3 术后处理 术后两组患者均常规给予脱水药物及抗生素，术后无明显引流后于48 h内拔除引流管。术后直立活动时佩戴腰部支具保护，3个月后可去除支具活动。

1.4 观察指标（1）腰椎相关测量数据。在腰椎侧位X线片上测量两组患者术前及术后7 d随访腰椎前凸角（lumbar lordosis angle，LLA））、过L1椎体中点垂线至S1后上角距离（the L1axis S1distance，LSAD）、椎间隙高度、骶骨倾斜角（sacral slope angle，SSA）。所有数据由同一测量者通过PACS系统测量，取3次测量结果的平均值。（2）术后恢复情况。术前及术后1 a疼痛改善采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行评估。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验。非正态分布的计量资料以中位数和四分位数［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以频数和率（%）表示，组间比较采用检验。检验水准为α＝0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术前后腰椎相关测量数据两组患者术前及术后7 d LLA、SSA、椎间隙高度、LASD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与同组术前比较，患者术后7 d LLA、SSA大于术前，椎间隙高度高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；与同组术前比较，患者术后7 d LASD差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者术前及术后LLA、SSA、LASD、手术椎体椎间隙高度比较

2.2 两组患者术后恢复情况术前两组患者腰背部及下肢VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1 a，两组患者下肢VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者腰背部VAS评分比较，A组低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与同组术前比较，术后1 a两组患者腰背部及下肢VAS评分均较术前减轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术前后腰背部及下肢疼痛改善情况比较［M（P25，P75），分］

3 讨论

LSTV可以导致腰椎力线的改变，进而加快腰椎间盘退变，相关研究显示，特定类型的LSTV（除Ⅰ型LSTV外）与腰背部疼痛的发生显著相关［6，9］。LSTV导致的腰背部疼痛也被称为 Bertolotti’s综合征［10-11］，针对合并LSTV的LDH患者临床手术后的研究发现部分患者手术后仍存在腰背部疼痛的发作［12］。这可能是由于LSTV导致不同腰椎手术治疗后患者出现有差异性的预后。

本研究分析了两组手术患者术前及术后腰椎力线的改变，测量并比较了两组患者术前及术后LLA、SSA、椎间隙高度及LASD等数据，两者没有显著统计学差异。LLA的丢失可以导致LDH患者生活质量的下降［13］，而恢复LLA可以显著改善患者的症状［14］。对于SSA及椎间隙高度，也有相关研究证实，在腰椎手术后其数值上的改变可以从侧面反映腰背部症状的改善及术后并发症的发生［15］。有研究认为，LASD在腰椎术前与术后的改变与腰骶部滑脱后的融合手术效果呈正相关［16］。但本研究结果显示，无论是术前及术后组内LASD的改变相比，又或是两种不同手术方式后的组间数据相比，差异均无统计学意义，这可能与本次研究的病例数不足及数据测量上的偶然性有关。术后两组患者的椎间隙高度等数据均有改善，这与Ahn等［17］的研究相一致，即无论是传统手术方式还是行PLED手术均可以较好地改善患者在腰椎力线方面的退变，从而使腰椎退变患者从中受益。

本研究表明，不管是传统手术方式或是PLED手术，均能改善患者下肢及腰背部症状，且在术后短期（6个月）内两种手术方式患者VAS评分差异无统计学意义，这与Huang等［18］的研究相近。但是在术后1 a，部分行PLED微创手术患者再次出现腰部疼痛，相比行传统手术患者，差异有统计学意义。这可能与腰椎结构稳定性相关。对于合并LSTV患者，LSTV有可能改变腰椎的生物力学，因为许多改变出现关节突表面的畸形，从而导致L5／S1的结构不稳定，甚至腰椎滑脱［19］。单侧LSTV导致不对称的生物力学改变，可导致关节面疼痛（可表现为腰背部疼痛）并影响椎间盘退变［20-21］。在解剖尸体研究中，Aihara等［22］发现，合并LSTV患者过渡椎骨上方的髂腰韧带比正常腰椎结构的髂腰韧带更加薄弱，这可能从侧面显示合并LSTV患者的腰椎结构较正常患者更加不稳定易于发生退行性改变。Mahato等［23］认为骶骨化L5椎体其小梁总数减少，这可能强调腰骶交界处改变的腰椎受力方向的改变。这些在骨骼和椎间软组织上由于LSTV而产生的结构改变和应力改变单纯通过切除腰椎间盘并不能很好的恢复到正常，而传统手术中，通过钉棒形成的坚固力学结构可以使腰骶部重新达到力学稳定，从而改善LDH患者的远期腰背部症状。

同时，研究发现LSTV的特殊解剖结构可能与腰痛有关［11］。Ju等［24］发现，通过切除LSTV部分上下关节突结构的然后给予固定的手术方式可以较好地改善单纯LSTV患者的腰背部疼痛症状，在国外也有通过单纯切除移行椎体横突的方法缓解单纯LSTV患者腰背部疼痛的案例［25］。这些研究进一步说明了合并LSTV的LDH患者的腰背部疼痛症状可能不仅仅是椎间盘纤维环破裂导致的盘源性疼痛及神经压迫导致的神经源性疼痛，还需考虑由于椎体后方出现的腰椎上下关节突融合、腰椎曲度改变等导致的应力性疼痛。考虑到LSTV患者本就易于引起疼痛的解剖结构［7］，行PELD合并LSTV的LDH患者手术后可能会失去腰椎间盘正常结构，导致腰椎上下关节突解剖结构的退变加快，进而出现腰背部疼痛的后遗症。

本研究为回顾性分析，且两组患者的病例数有限，因此研究结果仍有较大偶然性；在影像学评估方面，由于患者术前及术后的腰椎正侧位X线片难以保证拍摄时姿势完全一致，在术前术后腰骶部相关参数的测量上也存在一定误差；病例的随访时间短，难以评估在经过适应锻炼后腰背部症状远期改善情况，后续仍建议持续随访以评估远期效果。

综上所述，无论采用PELD还是传统手术方式，均能改善合并LSTV的LDH患者的腰背部疼痛及下肢麻木疼痛等症状，但对于腰背部疼痛症状，传统手术方式切除椎间盘后使用钉棒固定术后更少出现腰背部疼痛后遗症。对于合并LSTV的患者腰椎手术方式的选择不能仅考虑术后的微创和快速康复，更要结合远期治疗效果综合考虑。