连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎合并多器官功能障碍的临床效果分析

周秩峤

重庆市城口县人民医院重症医学科，重庆 405900

重症急性胰腺炎（SAP）是指胰腺内胰蛋白酶在自身消化作用下被激活，引发胰腺水肿、充血及周围组织局部炎症，病情迅速发展可出现胰腺坏死，属于特殊类型的急性胰腺炎， 因组织炎症及胰腺坏死释放大量的毒素及炎性因子，可出现全身性炎症反应综合征（SIRS），导致多器官功能障碍综合征和多器官衰竭（MODS）[1]。 常规抗炎、补液、营养治疗对SAP 患者只能短期内缓解其临床症状，但不能达到预期的治疗效果[2]。连续血液净化治疗(CBP)又称为连续性肾脏代替疗法，是以传统血液透析为基础，采用低阻力、高效能率过器，24 h 代替肾脏功能，连续、缓慢清除血液循环中多余的水分及有害物质达到血液净化的作用，还可代替静脉输液方式，维持机体的营养及电解质平衡，为重症患者的治疗创造良好的条件[3]。 该研究选取2019 年1 月—2021 年1 月重庆市城口县人民医院重症医学科收治的110 例SAP 合并MODS 患者为研究对象，分析CBP 治疗SAP 合并MODS 患者的治疗效果及血流动力学影响。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究选取重庆市城口县人民医院重症医学科收治的110 例SAP 合并MODS 患者为研究对象， 采用随机数表法分为对照组（55 例）和观察组（55 例）。其中对照组中，男31 例，女24 例；年龄34~58 岁，平均（44.13±8.69）岁；Balthazar CT 分级：D 级30 例，E 级25 例。 观察组中，男32例， 女23 例； 年龄35~58 岁， 平均 （45.09±7.97） 岁；Balthazar CT 分级：D 级29 例，E 级26 例。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。诊断标准：参考《急性胰腺炎诊治指南(2014)》[4]中相关诊断。 纳入标准：符合上述诊断标准；经核磁共振成像（MRI）提示急性胰腺炎或伴有胰腺坏死；器官功能衰竭。 排除标准：精神行为异常者；孕期及哺乳期者；急性生理与慢性健康评分表评分(APACHE Ⅱ评分)≥8 分以上者等。 该项研究经该院医学伦理委员会审核并批准实施。 患者及家属均已了解并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

对照组实施常规治疗方案， 患者入院后行心电监护检测生命体征及氧气吸入，补液、解痉止痛、抑制胰腺分泌、抗感染、抗休克药物治疗，给予肠外营养支持平衡机体电解质、禁食水、持续胃肠减压，胆源性胰腺炎者，应在3 d 内行内镜下治疗， 若合并胆道梗阻无法在内镜下治疗，可在彩超引导下行经皮经肝穿刺胆管引流术，伴有其他合并症者给予对症治疗措施， 必要时给予无创或有创呼吸机辅助通气。观察组在此基础上加用CBP 治疗。以股静脉或颈内静脉作为首选血管通路， 置入双腔管， 使用AEF-10 滤器及ACH-10 血液净化机，滤过模式选取连续静脉-静脉血液透析， 置换液根据患者体质调整浓度，置换液流量约为2 000~3 000 mL/h， 血流速度为150~200 mL/min，采用低分子肝素钙为抗凝剂，起始剂量2 000~3 000 IU,治疗后期根据患者凝血功能调整剂量。当患者呼吸频率＜25 次/min，心率＜80 次/min，体温＜38℃，尿量达到40 mL/h，临床症状明显改善时，可停止CBP 治疗，继续观察患者病情变化。 两组均观察至患者病情稳定。

1.3 观察指标

①临床疗效，参考《急性胰腺炎诊治指南(2014)》[4]中相关疗效标准进行评价，痊愈：各项检查结果恢复正常，腹胀、恶心等临床完全消失；有效：各项检查结果基本正常，临床症状基本消失；缓解：各项检查结果和临床症状明显好转；无效：临床症状及各项检查结果较治疗前无改变。总有效率=（痊愈例数+有效例数+缓解例数）/总例数×100.00%。 ②治疗前后使用急性生理与慢性健康评分表[5]（APACHEⅡ）及多器官功能障碍综合征（MODS）评分表[6]进行评估。MODS 评分表通过对患者的呼吸系统、肾脏、肝脏、心血管、血液及神经系统进行评估，总分为24 分，分值越高，代表患者病情越重。 APACHEⅡ评分表以患者的年龄、 急性病理生理改变及慢性健康状况3 部分进行综合评估，年龄评分≤44 岁为0 分、45~55 岁为2 分、56~65 岁为3 分、66~75 岁为5 分、≥76 岁为6 分。急性心理参数评分包括体温、心率、血氧饱和度、呼吸频率等共12 项，每项分值为0~4 分；慢性健康状况中择期手术后为2 分、急诊手术及非手术为5 分，全身性感染纳入非手术类。 总分为71 分，分值越高，患者病情越重。③血液流变学指标：治疗前后空腹抽取两组患者肘静脉血6 mL，其中3 mL 应用全自动血流变仪（SA-9000，赛科希德，北京）及相关试剂进行检测全血比黏度高切、血浆比黏度和血小板黏附率。 ④炎症反应：取③中静脉血标本3 mL，以3 500 r/min 离心15 min 取上清，采用酶联免疫吸附（ELISA）法检测白介素 （IL）-6、IL-10、C 反应蛋白 （CRP） 和肿瘤坏死因子（TNF-α）水平。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t 检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组患者临床总有效率为94.55%，对照组为72.73%，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n(%)]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients[n(%)]

2.2 两组APACHEⅡ评分、MODS 评分比较

与治疗前比较， 两组治疗后APACHEⅡ及MODS 评分均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者APACHEⅡ评分、MODS 评分比较[(±s),分]Table 2 Comparison of APACHE Ⅱscore and MODS score between the two groups of patients [(±s),points]

表2 两组患者APACHEⅡ评分、MODS 评分比较[(±s),分]Table 2 Comparison of APACHE Ⅱscore and MODS score between the two groups of patients [(±s),points]

注：与治疗前比，*P＜0.05

组别APACHEⅡ治疗前 治疗后MODS治疗前 治疗后对照组（n=55）观察组（n=55）P 值18.59±1.24 19.11±0.97 0.450>0.05（11.33±3.14）*（7.68±3.61）*5.685<0.05 10.51±2.69 10.58±3.12 0.126>0.05（7.26±1.39）*（5.62±1.37）*6.232<0.05

2.3 两组血液流变学比较

与治疗前比较，两组治疗后血浆比黏度、血小板黏附率、全血比黏度高切均下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者血液流变学比较(±s)Table 3 Comparison of blood rheology between the two groups ofpatients (±s)

表3 两组患者血液流变学比较(±s)Table 3 Comparison of blood rheology between the two groups ofpatients (±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05

组别全血比黏度高切(mPa/s)治疗前 治疗后血浆比黏度(%)治疗前 治疗后血小板黏附率(%)治疗前 治疗后对照组（n=55）观察组（n=55）t 值P 值6.98±0.17 6.53±0.25 0.039>0.05（5.74±0.23）*（5.10±0.15）*17.285<0.05 2.23±0.19 2.27±0.20 1.075>0.05（1.82±0.06）*（1.73±0.05）*8.546<0.05 84.59±23.67 84.61±24.51 0.004>0.05（49.62±14.33）*（35.87±12.61）*5.342＜0.05

2.4 两组炎症反应比较

与治疗前比较， 两组治疗后血清IL-6、TNF-α、CRP、IL-10 含量均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者炎症反应比较(±s)Table 4 Comparison of inflammatory responses between the two groups of patients (±s)

表4 两组患者炎症反应比较(±s)Table 4 Comparison of inflammatory responses between the two groups of patients (±s)

注：与治疗前比，*P＜0.05

组别TNF-α(ng/mL)治疗前 治疗后IL-6(ng/mL)治疗前 治疗后IL-10(ng/mL)治疗前 治疗后CRP(mg/L)治疗前 治疗后对照组（n=55）观察组（n=55）t 值P 值134.85±17.65 133.87±16.98 0.297>0.05（88.27±11.28）*（67.53±8.66）*10.816<0.05 163.28±18.52 162.87±17.68 0.119>0.05（99.38±10.86）*（65.37±8.67）*18.150<0.05 125.36±13.56 126.16±11.35 0.336>0.05（88.63±10.33）*（56.42±7.33）*18.859<0.05 196.38±41.33 196.87±41.42 0.062>0.05（110.74±9.68）*（86.37±9.16）*13.561<0.05

3 讨论

SAP 是一类以胰腺的出血、局部炎症、坏死引起全身性的炎症为基本特征，临床常见的消化系统病症，常伴随急性肾功能衰竭、休克等并发病[7]。 疾病早期，胰腺出现散在的水肿、出血及坏死，随着病情的发展胰腺坏死区逐渐扩大，胰腺水肿肥厚但包膜完整，病变有局限性，发展至晚期，胰腺出血坏死，包膜被破坏，累及周围组织，产生大量的炎性因子及内毒素且累及多器官功能损伤， 进而易合并MODS[8]。 部分学者认为SAP 合并MODS 发病机制较复杂，其可能与胰腺中激活的胰酶自我消化有关，以胰酶的自我消化为基础，炎性因子、内毒素、器官的缺血再灌注等刺激介导出现全身炎症反应综合征进而引起MODS[9]。SAP 联合MODS 病情复杂，临床常规治疗不具备针对性，效果欠佳。

MODS 评分针对器官功能每24 小时评价一次每日得分， 其变化量反应器官功能障碍情况；APACHEⅡ评分通过对患者的年龄、 急性病理生理改变及慢性健康状况3部分对患者进行有效的动态评估， 可预测SAP 患者的病情严重性及死亡风险率[10]。当机体发生炎症及器官功能损伤时可损伤毛细血管内皮细胞，使血管通透性增加，从血管内渗出血浆，血液黏度高，全血比黏度高切、血浆比黏度、 血小板黏附率水平随之升高， 引起血液流变学的改变，增加血栓形成的风险[11]。 CBP 具有强大的液体管理能力，可根据患者体质清除肠腔、胸腔、腹腔等过多的积液，减轻肺间质水肿，改善组织和微循环的血氧含量；并可根据患者电解质状态和血气分析，配置个性化置换液，纠正酸碱和水电解质失衡，充盈血管、保持肾素-血管紧张素系统及细胞外渗透压的平衡，促进机体自我修复[12]。 李峰[13]研究显示，SAP 合并MODS 患者应用CBP 治疗后，观察组的全血比黏度高切、 血浆比黏度、 血小板黏附率分别为（5.37±0.16）mPa/s、（1.76±0.08）%、（34.57±15.68）%；对照组的全血比黏度高切、 血浆比黏度、 血小板黏附率分别为（5.88±0.20）mPa/s、（1.90±0.09）%、（55.29±19.24）%，观察组各项血液流变学指标水平较对照组均更低， 说明CBP 可缓解SAP 合并MODS 患者的临床症状， 有效降低血液黏度及血小板粘附率，改善患者的生存质量。 该研究中，观察组治疗后临床总有效率显著高于对照组，APACHEⅡI评分、MODS 评分、血流动力学指标（血浆比黏度、血小板黏附率及全血比黏度高切）均低于对照组（P＜0.05），与李峰研究结果相符。

胰酶被激活后，胰酶消化自身胰腺组织，周围组织出现出血、水肿、坏死等现象，机体出现大量的内毒素及炎性因子等，同时体内的单核巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞等炎症细胞激活，产生或释放IL-6、IL-10、TNF-α 等多种炎性因子，其水平升高可刺激肝脏系统代谢紊乱，释放大量的CRP[14]。 肝脏作为机体毒素清除的重要器官，损伤后不能有效地清除来自肠道内的毒素， 肠道毒素堆积造成肠道损伤，引起肠麻痹及肠道屏障功能减退，导致机体感染加重，产生大量内毒素，随着血液系统循环致全身各个系统引发肾脏衰竭、肠道功能等多脏器的功能衰竭[15]。SIRS 是MODS 的发病基础，因此，降低SIRS 水平，不仅能阻止SAP 发展为MODS， 还可以防止感染继续扩散[16]。CBP 通过以外源性清除炎性因子的方式， 发挥血液净化作用， 其基础原理为模仿肾小球滤过， 模拟肾小管重吸收，代替肾脏功能，利用合成膜纤维的对流、弥散、超滤和吸附作用，调节内环境，清除IL-6、IL-10、TNF-α 及CRP等炎性因子，减少因炎性因子水平升高造成的机体损伤，加快病情恢复[17]。黄华等[18]研究结果显示，SAP 合并MODS患者应用CBP 治疗后， 观察组的IL-6、CRP 及TNF-α 水平分别为（10.3±5.4）pg/mL、（168.7±26.4）mg/L、（4.2±1.5）ng/L；对照组的IL-6、CRP 及TNF-α 水平分别为（13.2±6.7）pg/mL、（182.5±23.9）mg/L、（6.4±1.4）ng/L， 提示CBP 可减轻SAP合并MODS 患者机体炎症反应，缓解临床症状，提高临床救治效果。该研究中，观察组治疗后血清IL-10、IL-6、CRP及TNF-α 水平分别为（56.42±7.33）ng/mL、（65.37±8.67）ng/mL、（86.37±9.16）mg/L、（67.53±8.66）ng/mL；对照组治疗后血清IL-10、IL-6、CRP 及TNF-α 水平分别为（88.63±10.33）ng/mL、（99.38±10.86）ng/mL、（110.74±9.68）mg/L、（88.27±11.28）ng/mL， 观察组上述各项指标水平均较对照组更低（P＜0.05），与黄华等研究结果相符。

综上所述，CBP 可改善SAP 患者合并MODS 患者血液流变学，减轻炎症反应，提高救治效果，值得临床应用推广。