“国考”背景下的医疗质量控制策略与思考*

葛 飞，陈 军，朱时林，吉华亮，于建忠，徐 凯

(1.海安市中医院医务科，江苏 海安 226600；2.南京中医药大学附属医院医务处，江苏 南京 210009)

现代医院管理制度及国家三级公立医院绩效考核(简称“国考”)工作是新形势下公立医院深化改革的重要举措和抓手[1]。海安市中医院作为一家县域公立三级中医院，在践行现代医院管理制度及绩效考核工作中，结合基层医院实际，探索出行之有效的质量控制策略,并结合当前形势及兄弟医院先进做法进行了深入思考。

1 政策背景

2017年国务院办公厅发布《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，从制定实施医院章程、健全医院决策机制、健全医疗质量安全管理制度等13个方面对如何完善医院管理制度提出了明确要求。2018年4月18日，国家卫生健康委员会发布《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》，并根据《医疗质量管理办法》印发了18项医疗质量安全核心制度。2019年国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，考核指标由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个大的方面构成，而其中医疗质量作为重中之重放在首位。

2 质量控制指标

三级公立中医医院绩效考核体系共含66个指标，关于医疗质量的指标有27项，包括手术患者并发症发生率、Ⅰ类切口手术部位感染率、大型医用设备检查阳性率、点评处方占处方总数的比例等18个指标，以及中医药特色相关的9个指标。在此基础上，医院还结合实际，增加了病案首页填报准确率、72 h病历归档率、病程记录及时规范性、临床路径执行率、三级医师查房及病例讨论规范性、知情同意书规范性、手术安全核查、理法方药使用一致的出院患者比例等10个指标。通过37个指标使得质量控制规范化、标准化、同质化，同时兼具可量化、可操作化[2]，从而更加客观地评价医院质量控制整体状况。

3 质量控制环节与策略

从2017年以来，医院紧扣现代医院管理制度内容与三级公立医院绩效考核要求，做了一些积极尝试与探索。

3.1建章立制，建立健全现代医院管理制度 2018年医院作为南通市中医系统唯一代表，被确立为首批“江苏省现代医院管理制度省级试点单位”。根据《关于开展建立健全现代医院管理制度省级试点的通知》文件精神，医院及时制订章程草案,于2019年职工代表大会审核通过并报卫健委核准后正式公布实施。在此基础上，经过全院各科室近1年的梳理、整理和校对，医院于2020年10月制订完善印发了《现代医院管理制度及医院工作人员职责汇编》，全书分为制度篇(568项)、职责篇(196项)和法规篇(12条)，涉及38个部门和岗位，形成了较为系统、完善的现代医院管理制度，为临床、医技、行政各岗位提供了操作性极强的规范性制度依据。

3.2定期培训，提升质量管理的自觉性 制度汇编的建立只是现代医院管理的基础，如何让医务人员熟悉制度、认同制度、掌握制度，进而保障质量控制工作的顺利开展实施，离不开多层次多方位的培训，要让医务人员从思想认识上深刻认同质量控制的重要性[3]，进而落实到行动上的自觉性。医院每季度定期组织开展医疗质量管理委员会活动，发现问题，提出整改措施。每年定期派遣管理人员“走出去”——到国内著名三甲医院学习，参与上级医院的日常业务和科室管理，提升质量管理水平；“请进来”——定期邀请省市级专家来院开展医疗质量控制专题讲座，学习上级医院的先进质量管理理念。

3.3动态调整，激活质控队伍考评机制 人才是医院可持续发展的第一要素[4]，质控工作需要高素质的专业管理队伍来完成。医院加强质控人才队伍建设，在全院范围内评选质控员，采取个人申请、科室推荐加医院考核的方式，选拔了一批优秀质控员。每个病区单元至少配备1名质控员，医院以文件形式下发，每月对质控员予以一定质控补助。质控员除定期参加质管科组织的全院性质控工作外，日常协助做好本科室医疗质量管理，分担科主任管理工作的同时推动科室质控水平提升。医院出台了《科室质控员岗位考核办法》，对质控员实行淘汰机制，每年根据参与质控情况动态考核，对于不符合要求者取消质控员资格；对于长期担任质控员工作、表现优秀者，医院作为优先聘用中层干部的重要参考。通过加强质控队伍建设与管理，在明确岗位职责、规范质控工作、加强考核管理的同时，也充分调动了质控员的工作积极性，确保质控工作稳步推进实施。

3.4立足实效，探索多元化质控模式 医院通过数十年不断探索改进，将月质控、周查房、夜查房、南通北三县推磨评审法[5]及南通市中医联盟质控中心检查进行有机融合，合理穿插在质控体系中，形成具备优势互补的多元化质控模式。北三县医院推磨评审法为本院牵头独创，通过互查可以发挥行业专家评审的专业优势，又避免了科室对上级行政检查的对抗性，有利于本地区医疗质量常态化督查及持续提升。日常管理立足实效，强化18项医疗核心制度培训考核,重点加强新患者、危重患者、围手术期患者及危急值报告等环节管理；医务科、质管科参加病区疑难病例讨论、特殊患者术前集中谈话、随机组织夜查房，随时掌握全院医疗工作动态，及时发现隐患苗头。对存在问题的责任科室及责任人根据医院相关规定予以考核处理，考核情况与个人职称晋升及评先评优挂钩。

3.5信息化建设，实现实时高效全程管控 信息化建设可借助大数据处理技术，有效提升医院管理工作容错率和效率[6]。医院全面升级了信息化设备设施，建立集成平台、防统方监控系统。启用医疗质量与病历质控系统，设置了“及时性提醒、病程记录超时锁定、智能识别原则性错误、合理用药提醒”等功能。强化电子病历建设，通过电子病历系统完成主动质控，补充了前置质控审查环节，进一步完善了医院质量控制体系。

3.6管理工具，推动质控精细化转变 落实现代医院管理制度就是要实现科学性、规范化、精细化管理，而管理工具是质量管理的重要方法[7]。医院各科室、各部门近年来持续开展品管圈(QCC)工作，定期邀请上级医院QCC专家来院培训指导。通过QCC标准化流程实施过程，不断发现质量管理中的薄弱环节，进行一系列针对性的总结与反思，寻找对策，积极落实整改，并形成进一步改进方案，最终达到了提升质量控制效率和效能的统一。2020年医院QCC工作取得显著成绩，获国家三等奖1项，江苏省一等奖及三等奖各1项。

3.7以评促优，开展常态化质量评比活动 创新性地开展质量评比系列活动，以评促改、以评促优，如每年4月份“应急预案演练月活动”、5月份“优秀病历评比月活动”、6月份“医患沟通评比月活动”、11月份“方剂知识竞赛”，对于竞赛成绩优异者予以奖励，激发了年轻医务人员“学、赶、比、超”的动力，保证了活动的持续开展。在全院范围内开展科室管理的“四个一”评比活动，统一和规范晨会、科务会、业务学习及病例讨论等活动的流程，同时由医务科、质管科负责现场抽查考核和评比，促进全院管理质量的整体提升。

3.8加强考核，将“国考”指标融入科室日常管理 充分发挥公立医院绩效考核“指挥棒”作用，努力提升整体医疗质量和管理水平。科主任是质量控制第一责任人[8]，医院严格落实医疗质量管理院、科两级责任制，每年年初均层层签订目标责任书，实行以工作质量及工作效能积分为导向的绩效分配模式，细化各部门的绩效分配。新引入第三方绩效考核系统，应用以资源为基础的相对价值比率(RBRVS)评价方法进一步优化诊疗全过程的质量安全管理、流程管理、服务管理，提升医疗服务内涵质量；结合医院实际，在国家绩效考核66项指标中筛选15项重点指标嵌入绩效考核系统，纳入日常科室质量考核。

4 效果分析

2018-2020年，医院各项主要质量指标稳步提升，质量提升的同时有效降低了医患纠纷的赔偿率，筛选变化显著的主要指标见表1。

表1 2018-2020年海安市中医院主要质量指标变化情况表

5 思考与讨论

“变则通、通则久”。公立医院各级医务人员只有从思想意识层面进行转变，才能跟上改革的步伐，要深刻领悟并主动响应国家关于医改相关要求，杜绝大处方、不合理检查、滥用抗生素等违规行为，落实医疗质量持续改进，才能保障医院可持续健康发展。一些三甲医院在质量控制及科室管理方面积累了丰富的经验，如清华长庚医院实行“双轮驱动”的医管分工二元管理模式[9]；某大型医院医疗中心借助企业管理理念，引入科室经营助理加强精细化管理[10]；南通市第一人民医院基于“145质量管理工程”，建立地市级三级医院医疗质量管理体系[11]，这些先进管理经验和方法都值得借鉴学习。当然，再好的方案都要结合医院实际,确保管理措施落地并能持续改进方为上策。

医疗质量提升是医院管理永恒的主题，海安市中医院通过人才培养激励机制、运用多元化质控模式、充分借助信息平台及质量管理工具，质控与绩效考核挂钩等一系列有效策略，最终达到医疗质量持续改进，并同步提升了医院的医疗安全管理工作。从近3年该院主要质量指标变化情况来看，该院以“国考”指标为导向，通过推进医疗质量控制策略取得了显著成效，即手术患者并发症发生率、Ⅰ类切口手术部位感染率持续降低，点评处方占处方总数比例、病案首页填报准确率、72 h病历归档率及理法方药使用一致的出院患者比例持续上升。另外，通过国家室间质控临床检验的项目数从2018年的0项，增加到2020年的35项，无疑对医院检验质量提升有显著的促进作用。更为可喜的是，随着医疗质量的提升，医疗安全得到了进一步保障，医院纠纷赔偿率从1.51‰降到0.70‰，明显低于同级医院水平(医院评审要求三级医院医疗纠纷赔偿率原则上得不高于业务收入的2‰)。不足之处是课题组没有将三级中医医院“国考”的66个指标全部纳入统计，而只统计了与质量密切相关的部分指标，无法看到对医院全面发展的影响。大型医用设备检查阳性率提高不明显，经院内讨论分析可能与群众健康意识增强，职工常规开展CT等大型设备体检人数增加有一定关系。

“十四五”期间将是我国中医药事业进入高速发展的黄金时期[12]，作为县域三级公立中医院，如何科学运用现代医院管理制度与绩效考核体系，借助信息化工具在做好医疗质量控制的同时加强中医药特色发挥是我们需要深入思考的内容，也是我们各级中医医院今后持续努力奋斗的目标。