下颌埋伏阻生第三磨牙患者牙科焦虑症调查分析

王晓东，孟令娇，陈志方

(安徽医科大学合肥口腔临床学院/合肥市口腔医院西区：1.口腔颌面外科；2.牙体牙髓科，安徽 合肥 230001)

牙科焦虑症(DA)是一种心理状态，指患者在牙科诊治过程中所产生的紧张、忧虑、害怕的心理状态。下颌埋伏阻生第三磨牙(IMTM)拔除术作为一种有创性的治疗方法，对部分患者是种强烈的应激事件。患者多表现为拔牙前的畏惧，出现心悸、出汗、烦乱等精神紧张的表现，临床表现为警觉性增高，耐受性降低，配合度较差，甚至出现患者逃避、延后拔牙治疗的现象。DA使患者在手术前处理信息的认知能力下降，导致术前沟通障碍。DA亦是下颌阻生第三磨牙拔除难易程度的一个重要的预测因子[1]，患者的恐惧和焦虑可能会大大增加手术难度，延长手术时间，增加术后疼痛及术后恢复的复杂性[2]。此外，4%～8%的患者在拔除第三磨牙后1个月出现特质焦虑升高，甚至创伤后应激障碍症状[3]。治疗后DA患者经常无故复诊、怀疑医生诊治有误等。国内针对IMTM拔除患者的DA研究甚少，因此，探讨IMTM拔除患者DA发生原因、DA倾向及其影响因素对提高医疗质量、减少并发症、提高患者生活质量有重要意义，本研究对合肥市504例口腔颌面外科门诊IMTM拔除患者进行DA的流行病学调查，现将调查结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年7月至2020年12月在合肥市口腔医院西区口腔颌面外科就诊的患者为研究对象。纳入标准：(1)根据临床表现及影像学检查诊断为IMTM；(2)无精神、认知障碍，能独立完成问卷调查；(3)近1个月内未使用抗焦虑或镇静药物；(4)知情同意。共计入组504例患者，其中男222例，女282例；年龄17～55岁，平均(28.5±6.5)岁。

1.2研究方法及评价指标 本研究为横断面调查，患者候诊时调查者应用同样的方式发放问卷，患者在安静环境下按要求填写一般资料调查表，并根据主观感受填写DA发生原因调查表、改良牙科焦虑量表(MDAS)，填写过程调查者不对问卷做任何解释。(1)DA发生原因调查表为半开放式问卷，问卷为不定项选择，如有其他原因患者自行补充。(2)一般资料调查表用于评定患者的一般资料与DA的关系。内容包括性别、年龄、教育水平、婚姻状况、初次牙科就诊年龄、居住地、亲友陪伴、治疗前的心理状态、牙科治疗危险性认知、避医行为、就诊原因、就诊时间、儿童期牙科负面经历。(3)MDAS[4]用于评价IMTM拔除患者拔牙前的DA水平。该量表由4个问题组成，每题有5个等级记分，量表得分在4～20分，当MDAS总分≥13分者被认为明显患有DA。分为4个等级，Ⅰ级：非常紧张(17～20分)；Ⅱ级：紧张(13～16分)；Ⅲ级：有点紧张(9～12分)；Ⅳ级：无所谓(4～8分)。

2 结 果

2.1IMTM拔除前患者DA发生的原因 IMTM拔除前患者DA发生的原因主要是诊疗过程中的不适感(45.8%)、惧怕疼痛(42.1%)、口腔内注射恐惧或针头恐惧(41.5%)，具体见表1。

表1 IMTM拔除前患者DA发生的原因(n=504)

2.2DA水平的一般情况 IMTM拔除患者MDAS最低分为4分，最高分为20分，平均(10.26±3.11)分，男性MDAS评分平均(9.26±2.69)分，女性MDAS评分平均(11.05±3.21)分。MDAS评分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级的人数分别为15人(3.0%)、99人(19.6%)、225人(44.6%)、165人(32.7%)。明显患有DA的比例为22.6%(114/504)，其中女性为30.9%(87/282)，男性为12.2%(27/222)。

2.3不同分组因素下DA发生情况及组间比较 经过χ2检验，不同性别、教育水平、亲友陪伴、治疗前的心理状态、牙科治疗危险性认知、避医行为、就诊原因、儿童期牙科负面经历的IMTM拔除患者拔牙前DA发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。不同居住地、婚姻情况、是否初次拔牙、就诊时间、年龄及初次牙科就诊年龄的IMTM拔除患者拔牙前DA的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同分组因素下DA发生情况及组间比较[n(%)]

续表2 不同分组因素下DA发生情况及组间比较[n(%)]

2.4DA多因素回归分析 以是MDAS≥13分作为因变量，将表2中有统计学意义的相关因素作为自变量，进行多因素分析的logistic回归，DA多因素logistic回归分析赋值，见表3。Logistic回归分析结果显示，性别、教育水平、治疗前的心理状态、牙科治疗危险性认知、避医行为、就诊原因、儿童期牙科负面经历是IMTM拔除患者发生DA的危险因素(P<0.05)。女性发生DA的风险是男性的2.362倍(OR=2.362，95%CI1.314～4.245)。在教育水平分组中，以本科及以上为参照，高中及以下组发生DA的风险是参照组的2.180倍(OR=2.180，95%CI1.094～4.341)，但专科组与参照组差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前的心理状态为紧张组发生DA的风险是不紧张组的3.101倍(OR=3.101，95%CI1.823～5.274)。在牙科治疗危险性认知分组中，以牙科治疗无危险性为参照，牙科治疗有危险性组发生DA的风险是参照组的9.974倍(OR=9.974，95%CI5.335～18.645)，中性组有危险性组发生DA的风险是参照组的3.863倍(OR=3.863，95%CI1.924～7.755)。有避医行为组发生DA的风险是无避医行为组的2.180倍(OR=2.180，95%CI1.285～3.699)。在就诊原因组中，以定期检查为参照，紧急情况组发生DA的风险是定期检查组的3.388倍(OR=3.388，95%CI1.972～5.822)。有儿童期牙科负面经历组发生DA的风险是无儿童期牙科负面经历组的2.650倍(OR=2.650，95%CI1.461～4.807)。见表4。

表3 DA多因素logistic回归分析赋值表

3 讨 论

下颌埋伏阻生齿是临床常见的一种口腔疾病，可引起咬合不适、急性冠周炎、下颌关节功能紊乱，还可引起骨髓炎、间隙感染、败血症，严重时可感染至海绵窦、纵隔，给患者造成了巨大的困扰。及时预防性拔除阻生齿可减轻患者的痛苦[5]。研究证明阻生智齿拔除手术已经成为引发牙科治疗恐惧的主要病因学因素之一，60%～80%的患者对牙科手术感到焦虑[6]。国内对于门诊拔牙患者DA的调查显示，DA的发生率在8.5%～14.7%[4，7]，本研究中67.3%(339/504)的患者对IMTM拔除术有不同程度的焦虑，患明显DA比例为22.6%，表明IMTM拔除患者术前的DA较一般拔牙患者严重，值得关注。

本研究显示，诊疗过程中的不适感、惧怕疼痛、口腔内注射恐惧或针头恐惧是IMTM拔除患者发生DA最重要的病因，这与较多文献报道一致[8-10]。从患者视角考量口腔舒适化诊疗，帮助IMTM拔除患者减少牙科厌恶体验是缓解DA的必要步骤。

诊疗费用是IMTM拔除患者发生DA的一个重要来源，患者对牙科服务的负担能力与其口腔健康状况和牙科就诊规律相关[11]。患者的焦虑水平常常因其担心诊疗费用而受影响。收入较低的患者获得牙科保健的机会更少，容易有生理和心理方面的问题，从而导致更多的恐惧和焦虑。本研究中30.6%的患者对诊疗费用焦虑。

由于IMTM拔除术的特殊性，患者一般不熟悉其诊疗过程，本研究中22.6%的患者因不了解手术过程而焦虑。DA患者渴望治疗具有高可预见性，这可以通过高质量的信息材料实现。研究显示，提供关于牙科手术的精确信息将有助于提高患者管理焦虑的能力和减少情景焦虑，并能显著降低患者自我报告的焦虑，但患者通过互联网等方式不受控制地获取有关手术过程的各种信息反而会更加焦虑[12]。

本研究中很多人还表达了与医生缺乏同情心或态度冷漠、对医生的信任程度较低、担心医生技术不好、厌恶牙科治疗等有关的焦虑。这说明患者对牙科治疗和医生的主观评价，在一定程度上影响其DA的水平。虽然没有证据表明医生在这些焦虑中起到了因果作用，但医生要重视患者诊疗过程中的感受，不应把焦虑归咎为患者胆小，在诊疗中尽量遵守无痛原则，尽量避免侵入性检查和操作，要培养对待患者的正确态度，重视对患者心理的保护和关爱，尊重其人格。医生可以通过融洽的关系和互动交流来增强患者的信任感和控制感，帮助患者减轻其焦虑水平。

DA产生原因是多方面的，有学者认为，在DA的病因中焦虑认知易感性比其他因素更有实质性作用[13]。焦虑认知易感性是指焦虑个体倾向于认为世界外物是危险的，并偏好选择那些与这种观点相符合的情景事物进行加工的负性认知特点[14]。注意力容易被威胁性刺激吸引，这些刺激包括牙科器械(如拔牙钳、牙龈分离器)、口底咽部积聚的液体、局部麻醉注射、术区及周围组织的麻木感、牙钻的声音及振动、手术过程中长时间地张口，诊室环境、气味及血液的恐惧等。本研究中多因素回归分析显示，同意“牙科治疗有危险性”的群体DA发生率是不同意组的9.974倍。因此纠正患者不合理的认知，进行认知重建对预防和治疗DA有极其重要的作用。

DA是一种受多种变量影响的复杂现象。在文献中发现一个普遍存在的现象是，女性DA发生率高于男性。本研究中多因素回归分析显示，女性DA发生率是男性的2.362倍。造成性别差异的原因还没有得到很好的解释，可能与男性的自我控制力、耐受力更强，而女性更敏感更容易产生自我保护的条件反射有关，甚至与遗传性有关[15]。对待女性患者一定要温和对待，减少任何形式的刺激。

诊疗前心理状况直接影响患者DA水平，在术前阶段，医生应当给予患者必要的心理指导，对诊疗过程、手术风险及预期效果进行必要的解释说明。通过医生的言语、行为、成功案例的展示帮助患者缓解恐惧，增强患者对医生的信赖感，坚定其治疗信心，其实施还包括整个治疗团队的协作、诊疗环境的改善等。

牙科负面经历在儿童期更为常见，这可能与儿童期特定的情感脆弱有关，对疼痛的恐惧及对侵入性操作的担忧易转化为焦虑行为。LOCKER等[16]发现，在DA患者中，50%的患者是因幼年时牙科负面经历所致。儿童期牙科负面经历与成年时期的高水平DA有关[17]，常可引发术前焦虑，有儿童期牙科负面经历者很可能对拔除IMTM有过多恐惧的想象。

DA是牙科就诊的主要障碍,高水平的DA与不规律的牙科就诊、延迟或避免牙科治疗显著相关[18-19]。发生DA的结果使患者经历更多的牙科疼痛，口腔健康生活质量更差,这种恶化可能会大大增加牙科保健费用。此外，父母的DA和回避行为与儿童龋齿的发生有关，DA的恶性循环不仅影响一个人的口腔健康，也可能影响到该人的近亲[20]。本研究提示，规律就诊是DA发生的独立保护因素。从口腔公共卫生学的角度来看，应该从各种渠道提高公众对定期规律就诊的意识，从而降低DA。

总之，DA在IMTM拔除患者中的流行情况较为严重，尤其是女性、受教育程度为高中及以下、认为牙科治疗有危险性、治疗前感到紧张、有避医行为、紧急情况下就诊及儿童期牙科负面经历者具有更严重的DA。本研究结果对于IMTM拔除患者防治DA具有积极意义。但本研究存在一定局限性，本研究是在医院环境下进行的，且样本量相对较小，虽然患者DA发生率较高，但不一定能真实反映一般公众的心理状态。另外，IMTM拔除患者年龄以17～<35岁为主(82.1%)，这可能使本研究的结果难以推广到其他年龄组，以及接受其他类型牙科治疗的患者。本研究为横断面研究，只能提供相关性的证据，而不是因果关系，需要进行纵向研究或前瞻性对照试验研究以梳理出关联的因果方向。