肝硬化患者血栓弹力图与凝血指标的相关性分析

黎 欢，杨俊龙，谢 佳，杨 鑫，蒲羿岑，漆 宇，彭 涛

(西部战区总医院输血科，四川 成都 610083)

肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害，是临床常见的慢性进行性肝病，根据患者病情和临床表现分为代偿期(属Child-Pugh A级)和失代偿期(属Child-Pugh B、C级)。代偿期患者可隐匿起病，一般表现为较轻的临床症状，如轻度乏力、腹胀、肝脾轻度大、轻度黄疸等；失代偿期患者常有肝功能损害及门脉高压症候群，全身症状较明显，有消化道出血倾向及贫血、低蛋白血症等[1]。消化道出血是影响患者短期预后的重要危险因素[2]。目前，我国有超过700万的肝硬化患者，随着人口老龄化进程加快，肝硬化患者不断增加，精准检测患者的凝血状况，对评估出血风险和指导输血治疗至关重要。血栓弹力图(TEG)是通过TEG仪记录和分析血液凝固和溶解的全过程，能动态反映凝血因子功能、纤维蛋白功能、血小板功能及纤溶情况等[3]，已广泛应用于骨科、心血管疾病、血液疾病、器官移植、妇产疾病、新生儿疾病等，是围手术期检测患者凝血功能和指导术中输血的重要指标[4]。本文比较肝硬化患者TEG与常规血凝指标的差异与相关性，探讨TEG对肝硬化患者凝血功能的评估，为临床医生输血治疗方案的选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2020年1—12月本院299例确诊肝硬化患者。纳入标准：符合肝硬化的诊断标准,凡具有较明显的肝功能损害[血清清蛋白低、直接胆红素升高、凝血酶原时间(PT)延长等]及门脉高压表现(脾肿大、脾功能亢进、腹水等)者，根据 Child-Pugh分级确认为 Child-Pugh A、B、C 级，A级属于临床前代偿期及代偿期；B、C级属于失代偿期。排除标准：半年内服用过抗凝药物、免疫调节剂，细菌感染，合并肝恶性肿瘤及先天性凝血功能障碍患者。患者签署知情同意书，自愿参与研究。选择本院健康体检者为对照组(100人)，肝硬化组患者根据病情分为肝硬化代偿期组(82例)和肝硬化失代偿期组(217例)。比较上述各组TEG与血常规、常规凝血检测指标的差异和相关性。

1.2标本采集 所有患者空腹采集静脉血3份，2份为枸橼酸钠(枸橼酸与血液比例为1∶9)抗凝血(4 mL)用于TEG检测和常规凝血功能检测，1份为乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝血(2 mL)用于血常规检测，所有标本均在2 h内完成检测。

1.3仪器与试剂 TEG仪(LEPU-8800)及配套试剂、全自动血凝仪(STA-R-Max)及配套试剂、全自动血液分析仪(Mindray BC-6700)及配套试剂，离心机(中科 KD-40)。

1.4TEG检测 使用TEG仪及配套试剂盒按照标准规程操作。将一次性TEG普通测试杯安装在仪器上，加入20 μL氯化钙(CaCl2)试剂，将枸橼酸盐抗凝血标本混匀，吸取1 000 μL血液加入试剂杯混匀，使血液与试剂杯中高岭土激活剂充分混匀，取340 μL混匀血样加入测试杯后立即开始测试，检测时间均大于40 min。TEG主要的检测指标：凝血综合指数(CI值)、血凝块形成时间(K值)、血凝块形成速率(Angle)、血凝块最大的振幅(MA值)、血凝块力学强度(G值)。

1.5血常规与凝血功能检测 取EDTA-K2抗凝血采用全自动血液分析仪进行血常规检测，将枸橼酸盐抗凝血离心分离血浆，采用全自动血凝仪检测凝血功能，收集主要指标：血红蛋白(Hb)、血小板计数(PLT)、PT、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、国际标准化比值(INR)。

2 结 果

2.1肝硬化患者与对照组的基本情况 肝硬化患者与对照组的性别、年龄、体重比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；但肝硬化患者输血率高于对照组，肝硬化失代偿期组输血率高于肝硬化代偿期组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 肝硬化患者与对照组的基本情况比较

2.2肝硬化患者与对照组凝血常规参数比较 Hb、PLT、FIB值：肝硬化失代偿期组<肝硬化组<肝硬化代偿期组<对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。TT、APTT、INR、PT值：肝硬化失代偿期组>肝硬化组>肝硬化代偿期组>对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 肝硬化患者与对照组凝血常规参数比较

2.3肝硬化患者与对照组TEG参数比较 R值、K值：肝硬化失代偿期组>肝硬化组>肝硬化代偿期组>对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。Angle、MA值、G值、CI值：肝硬化失代偿期组<肝硬化组<肝硬化代偿期组<对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 肝硬化患者与对照组TEG参数比较

2.4肝硬化患者TEG与常规凝血参数相关性 肝硬化组R值与Hb、PLT和常规凝血四项无相关性(P>0.05)；K值与PLT、FIB呈负相关(P<0.05)，与TT、APTT、INR呈正相关(P<0.05)；Angle与PLT呈正相关(P<0.05)，与Hb、TT、APTT、FIB呈负相关(P<0.05)；MA值与PLT、FIB呈正相关(P<0.05)，与PT、APTT、INR、TT呈负相关(P<0.05)；G值与PLT、FIB呈正相关(P<0.05)，与Hb、PT、APTT、INR、TT呈负相关(P<0.05)；CI值与PLT、FIB呈正相关(P<0.05)，与APTT、INR呈负相关(P<0.05)。见表4。

表4 肝硬化患者TEG与常规凝血参数相关性(r)

3 讨 论

肝脏是体内部分凝血因子、促血小板生成素、纤溶蛋白等的主要合成场所，对凝血机制起重要作用，还参与许多止血和纤溶成分的清除过程。对于肝硬化失代偿期、肝衰竭等终末期肝病患者，肝合成凝血因子的能力显著下降，包括凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、、FIB、蛋白C和蛋白S等，导致凝血功能障碍，增加消化道出血风险[5]。肝硬化晚期患者因肝脏受到损伤导致凝血-抗凝机制发生紊乱，凝血因子减少，为维持凝血的平衡状态，相应的抗凝因子也减少，从而形成一种病理的凝血再平衡状态[6]。常规的血常规和凝血功能指标检测无法准确反映凝血再平衡机制,如何精准评估肝硬化患者凝血功能、出血和血栓风险，对合理选择治疗方案和指导输血治疗及节约血液资源是临床工作研究的重点。

传统的凝血常规检测样本为患者血浆成分，主要检测项目包括PT、APTT、INR、FIB，这些常规凝血结果只能反映凝血过程中的一部分,无法反映止血过程中细胞组分及血小板的作用，也不包含止血抑制分子和纤溶分子的作用，故难以全面反映肝脏疾病的凝血功能和出血风险，可作为肝脏合成能力降低的重要参数[7]。TEG 检测是样本为全血,以高岭土为激活剂，在模拟机体37 ℃内环境下，检测由止血启动到血凝块形成的凝血全过程,主要能反映凝血因子、纤维蛋白、血小板、纤溶功能及凝血功能综合评价，能更精确地反映肝脏疾病的凝血功能、出血及血栓风险、指导成分输血和使用凝血纤溶相关药物，如组织型纤溶酶原激活剂(tPA)、华法林等。

通过肝硬化患者与健康体检者的血常规、凝血检查及TEG结果比较，肝硬化患者Hb、PLT及血小板功能、FIB数值及功能、G值均低于健康体检者，INR、凝血时间和血块形成时间明显延长，TEG评估的CI值呈低凝状态，提示肝硬化患者出血风险高于健康体检人群。肝硬化失代偿期患者常有肝功能损害、门脉高压症、消化道出血及贫血、低蛋白血症等，与肝硬化代偿期患者对比，Hb、PLT、FIB及功能均明显偏低，PT、APTT、TT、INR均明显延长，提示随着患者病情加重出血风险增加。TEG的各项检测指标均呈现低凝状态趋势，且与疾病的严重程度、输血频率相关。由于肝硬化失代偿期患者凝血因子合成能力下降，同时血小板和凝血因子消耗增加，因此，补充足量的新鲜冰冻血浆等方法是治疗肝硬化失代偿期凝血功能紊乱的重要治疗措施，在治疗过程中需检测患者凝血功能及TEG以指导临床合理用血[8]。

通过肝硬化患者TEG与常规凝血参数的相关性分析发现，R值与Hb、PLT和常规凝血四项无相关性，分析原因可能与数据量偏少，肝硬化代偿期患者凝血检查与TEG结果接近正常有关。R值与APTT、PT、INR均是评估凝血因子的指标，使用大量的抗凝剂或凝血因子缺乏时会延长，呈现低凝状态[9]。本研究结果显示，K值和Angle主要反映FIB的水平和部分血小板功能，K值与PLT、FIB呈负相关，与TT、APTT、INR呈正相关，Angle与PLT呈正相关，与Hb、TT、APTT、FIB呈负相关。FIB在低凝状态下可降低，FIB降低是肝硬化患者凝血功能障碍的重要提示。血小板功能MA值不仅反映血小板数量的变化，还能反映血小板质量和功能的状态，与PLT、FIB呈正相关，与PT、APTT、INR、TT呈负相关。肝硬化患者通常会出现PLT降低，而PLT只反映血小板数量的多少，不能反映血小板功能，需通过PLT和MA值评估血小板功能，指导患者单采血小板的输注治疗。G值与PLT、FIB呈正相关，与Hb、PT、APTT、INR、TT呈负相关。CI值与PLT、FIB呈正相关，与APTT、INR呈负相关，其反映样本在各种条件下的凝血状态，对预测患者血栓和出血风险具有重要意义[10]。

国外有研究显示，与常规凝血参数相比，对有凝血功能紊乱的肝硬化患者进行侵入性操作前，通过TEG评估患者出血风险能够大幅减少新鲜冰冻血浆和血小板等血液制品的用量，而患者的出血风险没有明显增加[11]。慢加急性肝衰竭患者凝血功能的相关研究表明，按照有无并发症分组后发现，TEG各项指标异常分别与发生感染、肝性脑病、肝肾综合征等并发症有关，尤其是R值延长的患者出血风险增加[12]。本研究发现，肝硬化患者特别是失代偿期的患者，常处于低凝状态，出血风险较高，肝硬化失代偿期患者输血率(35.9%)明显高于肝硬化代偿期患者输血率(14.6%)。TEG和常规凝血检查在终末期肝硬化患者的凝血状态评估中各有优缺点，且二者之间存在一定的相关性，将2种检测方法各参数优化组合，有助于精准评估肝硬化患者的凝血状态、血栓及出血风险，更好地指导临床输血治疗。