大剂量糖皮质激素冲击治疗对伴和不伴甲状腺功能亢进的重症肌无力患者疗效研究

王雅璇，乞国艳，杨 瑛，顾珊珊，李永召

（石家庄市人民医院河北省重症肌无力诊疗中心，石家庄 050030）

重症肌无力（mystheria gravis，MG）是目前临床上较为常见的一种免疫性疾病，可累及神经肌肉接头突触后膜。重症肌无力和甲状腺疾病同属自身免疫性疾病，均为抗体介导的疾病，且均可表现为眼部肌肉的异常[1]。当甲状腺自身免疫异常时，重症肌无力眼肌型的发生率更高[2]。本研究分析甲状腺功能亢进对MG患者疗效的影响。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择石家庄市人民医院神经内科MG数据库中2013－2020年登记的1 290例MG初诊病例，筛选出30例合并甲状腺功能亢进的患者为观察组。另选取30例甲状腺功能正常MG患者为对照组。观察组，男16例，女14例，年龄（33.63±12.54 ）岁，病程（53.43±41.29）个月，对照组，男16例，女14例，年龄（33.40±12.26）岁，病程（43.67±50.59）个月。2组一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准，1）均为石家庄市人民医院首次确诊患者。符合MG临床诊断标准，参考《中国重症肌无力诊断和治疗指南 （2015）》的诊断标准[3]，同时符合上述MG相关诊断标准；2）观察组均符合《中国甲状腺疾病诊治指南》[4]甲亢临床诊断标准，经临床甲状腺功能检测可见指标异常、确认存在甲亢症状；3）患者随访时间＞30个月。排除标准，1）存在免疫功能障碍或其他自身免疫性疾病者；2）参与本研究前1个月内已接受相关免疫抑制治疗或其他临床治疗者；3）存在器官组织功能异常者；4）存在精神障碍无法配合或依从性较差者。

1.3 方法

收集患者临床资料进行比较，其中Osserman临床分型数据源于MG数据库，病史采集、神经系统检查均在入院初次接诊时由专科医生完成。胸腺 CT、血清AChR抗体检测和淋巴细胞亚群分析等检测由石家庄市人民医院相关实验室完成。患者均于入组时采集患者空腹静脉血5 mL于不抗凝试管，离心并分离血清（3 000 r，10 min），将标本置于-80℃冰箱储存待检。采用放射免疫分析法检测血清AchR-Ab表达水平，仪器选择科大创新股份有限公司中佳分公司生产的GC-1200 γ放射免疫计数器，试剂及试剂盒由英国RSR公司提供，重症肌无力临床分型采用改良Osserman分型：I型，眼肌型；IIA型，轻度全身型；IIB型，中度全身型；Ⅲ型，重度激进型；IV型，迟发重症型；V型，肌萎缩型。其中IIA—V型均为全身型重症肌无力。根据发病年龄情况，将重症肌无力患者分为早发型（＜50岁）和晚发型（≥50岁）。所选患者均予以大量糖皮质激素冲击治疗（15～20 mg·kg-1），每3天剂量减半，以此类推，直至口服24 mg为止，随后逐渐递减，6～12个月停用，联合硫唑嘌呤应用（100 mg·d-1），于激素停用后6个月，无复发可停用。

疾病结局判定参考MGFA 分级[5]标准：若治疗后1年内未再出现任何MG相关症状，且未使用任何药物干预则可判定为完全稳定缓解（CSR）。

1.4 观察指标

比较血清AchR-Ab检出率及2组表达水平，比较2组临床资料中胸腺异常比例、临床分型及预后情况。

1.5 统计学方法

使用SPSS 26.0处理数据，组间比较用独立样本t检验，计数资料比较用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组胸腺情况比较

见表1。

表1 2组胸腺情况比较 例（%）

2.2 2组重症肌无力临床分型比较

观察组，I型11例（36.67%）；全身型19例（63.33%），其中ⅡA型4例（13.33%），ⅡB型9例（30.00%），Ⅲ型4例（13.33%），IV型1例（3.33%）。对照组，I型 4例（13.33%）；其他类型 26例（86.67%），其中ⅡA型7例（23.33%），ⅡB型8例（26.67%），Ⅲ型8例（26.67%），IV型4例（13.33%）。观察组I型比对照组更为多见（P= 0.037）。

2.3 2组治疗前后ACHR-Ab变化情况比较

见表2。

表2 2组治疗前后ACHR-Ab变化情况比较（±s，n = 30）nmol· L- 1

表2 2组治疗前后ACHR-Ab变化情况比较（±s，n = 30）nmol· L- 1

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 治疗前 治疗后观察组 5.67±5.83△ 2.50±3.09#△对照组 9.41±5.79 5.86±4.41#

2.4 2组临床疗效结果比较

见表3。

表3 2组临床疗效结果比较（n = 30） 例（%%）

3 讨论

重症肌无力是一种自身免疫性疾病，其与甲状腺功能亢进的密切关系曾多次被报道[6-7]。本研究中合并甲状腺功能亢进的MG中，眼肌型比例高于对照组。

既往对合并甲亢的重症肌无力患者的ACHR-Ab表达水平不尽相同，研究[7-8]认为伴有甲亢的MG患者 AChR-Ab 滴度低，研究[9]结果显示伴有甲状腺异常的MG患者AChR-Ab滴度水平与正常MG患者间存在明显差异（P＜ 0.01）。本研究中观察组的抗体水平显著低于对照组。AChR 抗体是重症肌无力诊断中的一个高度特异性抗体，抗体与突触后膜的AChR 结合可破坏突触后膜补体介导机制[10-11]。故可推测，临床症状较轻的MG合并甲亢患者会受到自身免疫机制及抗体表达水平影响，且经过大剂量激素冲击联合免疫抑制剂治疗，随着患者的临床症状缓解，抗体表达水平也随之下降，AChR-Ab水平对临床治疗也具有指导意义。

本研究中，经过治疗，观察组达到CSR的患者比例高于对照组，但两者患者达CSR率差异无统计学意义，且在大剂量糖皮质激素冲击治疗后对伴有甲亢的重症肌无力患者中进行预后分析发现，性别、年龄、临床分型、ACHR-Ab表达水平及胸腺瘤的发生均与预后无相关性，仅胸腺切除术与达到CSR显著相关，胸腺切除术可以增加MG获得临床缓解的可能[12]。

综上所述，单纯MG患者与合并甲亢的MG患者间的临床特征存在一定差异，但对大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂的治疗反应2组并无显著差异。因该研究样本量有限，建议在今后研究中扩大样本量，进一步观察甲亢/重症肌无力与胸腺的关系。