七氟醚吸入麻醉对择期剖宫产孕妇血清促炎因子及循环稳定性的影响*

2022-04-16樊梅魏燚欧英余欧明灵曹蓉

西部医学 2022年4期

樊梅魏燚欧英余欧明灵曹蓉

(电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童中心医院，四川成都 610000)

我国近年来剖宫产率虽降低，但仍占较高比重，主要与胎儿窘迫指征放宽所引起择期剖宫产率上升有关[1]。孕妇仅通过较少的局麻药物即可获取相应皮区痛觉阻滞，且麻醉药物可通过改变子宫血液灌注或血管阻力，影响子宫血流量[2]。胎儿、新生儿血-脑屏障发育不完善，大脑对代偿反射抑制信号传递慢，药物代谢速率慢，易引起药物蓄积，可能造成中毒反应[3]，故必须重视剖宫产麻醉处理。目前产科指南推荐剖宫产首选椎管内麻醉，但部分病例情况复杂，如遇椎管内麻醉禁忌，胎儿或孕妇情况危急无足够时间行椎管内麻醉时全身麻醉成为首选，此时麻醉管理及策略对母儿结局影响大，故必须重视麻醉管理[4]。丙泊酚和瑞芬太尼作为短效麻醉药逐渐用于产科全麻剖宫产麻醉诱导[5]。七氟醚属挥发性麻醉药物，血/气分配系数较低，诱导起效快、苏醒迅速，具有一定的肌松作用，可维持血流动力学稳定性，目前国内外有研究已将七氟醚用于产科麻醉中[6]。但七氟醚和丙泊酚在产科麻醉维持中的差异的报道较少。因此，本研究拟对七氟醚吸入麻醉在全麻剖宫产手术中对产妇的应激因子和循环稳定性进行分析，旨在为产科麻醉方式的选择提供参照。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性收集2017年4月～2018年8月在我院行全麻下剖宫产手术的98例孕妇的临床资料。入组标准：年龄20～39岁；足月、单胎、头位，因社会因素择期选择剖宫产；美国麻醉师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；产前1周脐动脉监测血流动力学正常；产前胎心监测正常；术前均未应用任何药物；肝肾功能正常；B超预估胎儿体重>2500 g；存在椎管内麻醉禁忌，包括凝血功能障碍、严重腰椎病变等；产检及分娩资料完善。排除标准：存在全麻禁忌者；有神经系统疾病者；存在意识障碍者；严重心肝肾功能不全者；存在妊娠合并症者；血友病者；胎儿宫内窘迫、生长受限、宫内发育迟缓者；宫颈机能不全者；近期有麻醉史者；过敏体质者；临床资料不全者。按是否选择七氟醚吸入麻醉分为七氟醚组(n=52)与对照组(n=46)。

1.2 方法术前严格禁水、禁食8～12 h，术前访视，评估气道条件可，签署麻醉同意书，均不予术前用药，监测生命体征、心电图。两组进入手术室后均建立上肢静脉通道，复方电解质注射维持，静脉补液，并监测脉搏血氧饱和度，面罩给氧，麻醉诱导前垫高右侧髋部，左侧倾斜子宫，常规消毒铺巾。对照组依次静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg+瑞芬太尼1.0 μg/kg+罗库溴铵0.6 mg/kg进行麻醉诱导，快速气管插管，麻醉维持丙泊酚(0.1 mg-1·kg-1·min-1)+瑞芬太尼(0.1～0.3 μg-1·kg-1·min-1)，间断输注罗库溴铵(0.3 mg/kg)。七氟醚组诱导同对照组，在插管完成后给予2%七氟醚吸入，氧流量2 L/min，持续泵注瑞芬太尼和静脉注射罗库溴铵，剂量同对照组。手术结束前10 min静脉注射舒芬太尼0.1～0.2 μg/kg。术中潮气量8 mL/kg，吸入氧流量2 L/min，浓度80%，呼吸频率12次/min。

1.3 观察指标 ①血流动力学及呼吸循环指标：记录两组术前(T0)、切皮时(T1)、出胎时(T2)、拔管后(T3)心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)的变化。②新生儿脐血血气及阿普加(Apgar)评分分析。胎儿娩出未啼哭前血管钳夹闭脐带，肝素化注射器取脐动脉血1～2 mL送血气分析，记录动脉血二氧化碳(PaCO2)、剩余碱(BE)、酸碱值(pH)水平；另取2 mL脐动脉血分离血浆采用紫外酶动力学法测定血乳酸水平。新生儿娩出1、5、10 min均采用Apgar评分[7]评价新生儿情况，正常：≥8分；轻度窒息：4～7分；重度窒息：0～3分。③促炎因子水平。术前、术后即刻均留取产妇血标本，检测白介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、可溶性人肿瘤坏死因子受体 Ⅱ(sTNFRⅡ)水平，应用酶联免疫吸附试验法，采用美国R&D公司试剂盒。④产妇及新生儿结局。记录两组产妇产后出血、胸闷、恶心、呕吐等发生情况，统计新生儿窒息、肺炎、感染等发生率。

2 结果

2.1 两组一般资料比较七氟醚组年龄21～38岁，平均(29.7±6.4)岁；孕周38～42周，平均(39.5±0.6)周；其中初产妇45例，经产妇7例；身高154～172 cm，平均(162.5±5.7)cm；体重49～82 kg，平均(67.8±10.2)kg。对照组年龄22～37岁，平均(29.7±6.4)岁；孕周37～42周，平均(39.7±0.7)周；初产妇42例，经产妇4例；身高155～171 cm，平均(162.8±5.4)cm；体重48～83 kg，平均(67.9±10.1)kg。两组年龄、孕周、孕次、身高、体重等资料对比差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.2 两组血流动力学指标对比与T0比较，T1～T2两组SBP、DBP皆下降(P<0.05)，七氟醚组T1～T2 SBP、DBP高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组血流动力学指标对比Table 1 Comparison of hemodynamics indexes between the two groups

2.3 两组新生儿脐血血气指标对比两组PaCO2、BE、pH值、乳酸水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组新生儿脐血血气指标对比Table 2 Comparison of cord blood gas indexes between the two groups

2.4 两组新生儿Apgar评分对比两组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组新生儿娩出不同时间Apgar评分对比分)Table 3 Comparison of Apgar scores at different time of delivery between the two groups

2.5 两组产妇手术前后促炎因子水平对比术后即刻，对照组IL-6、TNF-α、sTNFRⅡ水平高于七氟醚组(P<0.05)，见表4。

表4 两组产妇手术前后促炎因子水平对比Table 4 Comparison of proinflammatory cytokines between the two groups before and after operation

2.6 两组母婴不良事件发生率比较两组母婴不良事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组母婴不良事件发生率比较 [n(×10-2)]Table 5 Comparison of maternal-infant adverse events between the two groups

3 讨论

目前对剖宫产麻醉国内外皆倾向于采用椎管内麻醉，以腰硬联合麻醉为主[7-8]；此类麻醉方案用药安全，无明显宫缩抑制效应，麻醉效果循序渐进[9]。但对局部穿刺禁忌、凝血功能异常或合并严重心脏疾病的产妇通常选用全身麻醉[10-11]。相对而言，全身麻醉可有效解除产妇紧张及恐惧心理，但全身麻醉药物自身可能对产妇及胎儿产生一定的不利影响。国外早期研究已证实常规剂量应用异丙酚用于产科全麻对母婴影响小[12]。虽配合应用瑞芬太尼可降低插管反应，但药物协同可能导致血管扩张，造成血压降低[13]。七氟醚属新型吸入性麻醉药物，气味芬芳，对呼吸道刺激小，诱导起效速度快，吸收清除迅速，停药后可快速苏醒，刺激性低，对肝肾功能影响小，可基本维持血流动力学稳定[14]。Ishibashi[15]研究表明，七氟醚可抑制动物缺血及致炎细胞因子生成，改善心肺功能，且吸入性麻醉药物可经新生儿肺脏排出，不依赖肾脏代谢，安全性较高。本研究中，对照组使用丙泊酚加瑞芬太尼维持麻醉，循环抑制较使用七氟醚维持的七氟醚组严重，提示七氟醚维持对术中循环抑制影响更小，考虑丙泊酚及瑞芬太尼对肾上腺髓质激素分泌存在一定的抑制影响，迷走张力增强，引起血管内皮细胞释放大量一氧化氮、前列腺素，导致血管舒张，引起循环抑制；而加用七氟醚能更好维持血流动力学稳定，减少孕妇循环抑制程度。

前期已有报道证实，七氟醚与瑞芬太尼联合用药可减少手术应激，降低手术对母体血循环系统的影响[16]。本研究中96例全麻下行剖宫产手术产妇中52例七氟醚吸入维持麻醉，结果发现七氟醚组SBP、DBP等血流动力学指标变化幅度皆较未配合应用七氟醚吸入麻醉的对照组小，T1、T2点SBP、DBP较对照组高，与Wakabayashi等[17]结论相似，考虑与七氟醚吸入麻醉可维持血流动力学稳定性，减少剖宫产应激有关。

sTNFRⅡ为跨膜TNF受体，血浆浓度稳定，易于测定，TNF-α上调可引起细胞表面sTNFRⅡ裂解，中和TNF-α产生促炎效应[18]；IL-6则为机体应激病理条件下释放的关键介质，参与机体免疫调控、防御及急性炎症反应过程[19]。仵晓峰[20]提出，炎性因子参与妊娠晚期分娩发动过程。本研究中两组剖宫产产妇术前IL-6、TNF-α、sTNFRⅡ等促炎因子水平皆较低，术后对照组上述炎症因子水平皆高于七氟醚组，提示剖宫产对机体存在不同程度应激影响。对照组术后炎症因子水平高于七氟醚组，主要与术中应用七氟醚可减轻手术引起机体应激反应，抑制机体应激所致促炎因子释放；而对照组麻醉诱导后血压波动幅度大，应激反应较七氟醚组高，应激诱导炎症因子释放浓度更高。此外，本研究还发现，七氟醚吸入麻醉对新生儿血气指标及Apgar评分无明显影响，同时不会增加母婴不良事件发生风险，考虑与辅助七氟醚吸入麻醉血/气分配系数低，药物主要通过肺消除，全身浓度低，而剖宫产术中胎儿娩出时间多在10 min以内，胎儿与药物接触时间短，麻醉抑制作用弱；且胎儿循环状态特殊，娩出时血药浓度最低，安全可行。