护理专案在防范脑性瘫痪患儿住院期间不良事件发生中的应用

张 倩，文 丽，雷曾珍，代鼎环，康晓东

（成都中医药大学附属四川省康复医院，四川 成都 611135）

脑性瘫痪简称脑瘫，是指发育中的胎儿或婴幼儿因缺氧、感染、产程异常等原因导致的非进行性脑损伤和/或发育缺陷，是引起小儿功能障碍的主要疾病[1]。目前，手术和康复训练是治疗脑瘫的主要措施。脑瘫患儿多因伴有运动功能障碍，平衡能力差；故住院期间，跌倒/坠床、烫伤、走失等意外情况时有发生[2]。同时，不恰当的康复训练也可引起脑瘫患儿医源性骨折[3]。因此，积极防范住院期间不良事件的发生是脑瘫患儿护理工作的重点和难点。护理专案，是针对护理环境中某一特定主题进行系统分析并采取可行措施，以达到特定目标的一种活动[4]。护理专案作为提高康复护理质量的一种手段，近年来在临床护理工作中得到日益广泛应用，并取得了较好效果[5-6]。为防范脑瘫患儿住院期间不良事件的发生，我科于2019年成立护理专案组并开展相应工作，取得了良好效果，现报道如下。

1 脑瘫患儿住院期间不良事件防范护理专案的制订与实施

1.1 基于住院期间不良事件原因分析确定专案主题根据护士及治疗师不良事件报告表，回顾分析2017年1月至2018年12月我院住院患儿不良事件发生情况。其间，收治患儿1 146 例，包括普通患儿972例，脑瘫患儿174 例。其中，972 例普通住院患儿中发生不良事件12 例，占1.23%；174 例脑瘫患儿中发生不良事件34例，占19.54%。不良事件发生情况及原因分析详见表1。在此基础上，结合脑瘫患儿专科护理的特殊性和措施的针对性，将护理专案主题确定为“降低脑瘫患儿住院期间不良事件发生率”。

表1 脑瘫患儿住院期间不良事件发生情况及原因分析（N=34）

1.2 成立护理专案管理小组我院脑瘫患儿主要收治于儿童康复科一、二病区。在获得科主任同意和支持后，组建护理专案管理小组，组建前后本科室医护人员无变动。由康复科二病区护士长担任组长，小组成员包括专业医师2 名、责任护士4 名、康复治疗师4 名。其中，高级职称3名、中级职称4名、初级职称3名。

1.3 明确护理专案小组成员职责①专案管理组长：主要负责修订护理专案改进措施，落实专职护士培训，部署小组内各成员的工作，并分阶段检查工作落实情况。②医师：主要负责制订康复方案，下达康复医嘱，对患儿进行分阶段康复评定，对病区护士进行专业知识培训。③责任护士：制作健康知识宣教手册，落实健康宣教，统计分析患儿住院期间护理不良事件发生情况，与其他小组成员一起讨论制订改善措施并实施。④康复治疗师：执行康复医嘱，主动汇报患儿康复期间的不良事件，并跟进补救措施。

1.4 拟定改善对策在回顾分析脑瘫患儿住院期间不良事件发生情况的基础上，根据80/20 法则[7]，确定跌倒/坠床、烫伤、医嘱执行错误及医源性骨折4项不良事件作为重点防范项目。针对此，科室开展以“降低脑瘫患儿住院期间不良事件发生率”为主题的护理活动，修订了“儿童康复病区安全巡查及不良事件登记表”，并根据相关原因分析，拟定具体对策如下。

1.4.1 针对患儿及家长开展全程、全方位的健康宣教多数脑瘫患儿生活无法自理，家长往往是其重要监护人和照顾者。因此，对患儿及家长的健康宣教应贯穿住院阶段始终[8]。宣教内容包括：病区环境、相关设施及医务人员介绍，医院规章制度及作息时间安排介绍、家长对患儿的安全监护措施，以及患儿用药、检查、饮食、休息、活动指导等。护理专案组成员将相关健康宣教内容制作成图文并茂的宣传手册发放给患儿家长并进行详细讲解。开展针对性的健康宣教，可以帮助患儿及家长尽快熟悉住院环境，并与医护人员建立信任关系，消除其恐惧心理。同时，及时的健康宣教也可使患儿家长认识和了解患儿住院期间可能存在的安全隐患和针对性的防范措施，提升患儿的住院安全。

1.4.2 开展病区护士及康复治疗师培训①专案管理组成员中的专业医师对病区护士进行脑瘫相关知识的集中培训。培训内容包括脑瘫的定义、临床分型、诊断标准及治疗原则。②专案管理组长根据护理专案管理的重点，对责任护士进行培训。培训内容包括：相关不良事件发生的风险因素、护理核心管理制度、不良事件发生后的紧急处置预案、不良事件记录表和患儿后续治疗追踪表的填写与上报。③治疗师组长结合医师开具的康复治疗医嘱，对治疗师进行针对性培训。培训内容包括物理治疗的方法、力度、技巧等。一旦发生医源性损伤，立即启动紧急预案，并上报不良事件，定期随访后续治疗情况。

1.4.3 把好病区患儿安全管理“七道关口”专案组长根据科室的具体情况，在前期收集资料的基础上，采用PDCA 循环管理方法[9]，通过分析研判，梳理了加强病区患儿安全管理的“七道关口”。①入院接待护士：负责对患儿家长进行安全宣教，宣教内容应通俗易懂，待患儿家长理解后确认签字并按手印；②分管床位的责任护士：在患儿入院2～3 d内再次进行宣教；③责任组长：每日负责检查本组患儿的安全宣教措施落实情况；④主管医师：对所管患儿及家长强调相关安全注意事项；⑤值班护士：需严格执行分级护理制度，按照护理级别要求定时进行病房巡视，发现安全隐患及时采取相应防范措施；⑥病区安全管理员：每周一检查病区，判断是否有安全隐患，包括家长对安全防范措施的配合情况；⑦护士长：每日五巡查，通报发现的安全隐患，并予以整改。

1.4.4 确保护理专案组成员对核心制度的执行力专案管理组长协助科主任、病区医疗组长督查医疗核心制度（包括首诊负责制、分级护理制度、查对制度、值班与交接班制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度等）落实情况并进行相应整改。护士长及科室护理质控组长严格督查护理核心制度（如查对制度、分级护理制度、护理交接班制度等）落实情况。通过认真落实各项医疗、护理核心制度，减少或避免各种差错事故的发生，确保医疗、护理安全。

1.4.5 设定专案结案标准以相关不良事件（包括脑瘫患儿住院期间跌倒/坠床、烫伤、医嘱执行错误及医源性骨折）至少有一项发生率降低作为护理专案结案的标准。如按照拟定对策未能达到预定标准，则纳入护理品管圈流程。

2 护理专案实施效果评价

2.1 评价对象选择2017年1月至2020年12月在四川省康复医院接受康复治疗的脑瘫患儿及其家长作为研究对象。患儿纳入标准：①符合我国脑瘫的病因学诊断标准[10]；②年龄2～7 岁。患儿排除标准：①在脑瘫基础上合并先天性心脏病或双耳极重度听力障碍者；②住院期间并发外科疾病并实施手术者。本研究已获本院医学伦理委员会批准（CKLL-2016022）并与患儿监护人签署知情同意书。研究共纳入脑瘫患儿389 例。其中，男231 例，女158 例，平均年龄（4.51±1.29）岁，体 质 量15.16～3.31 kg。将2017年1月至2018年12月开展护理专案前的174 例脑瘫患儿作为对照组，2019年1月至2020年12月开展护理专案后的215 例脑瘫患儿作为观察组。两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义，详见表2。

表2 护理专案实施前后脑瘫患儿及家长一般资料比较[n(%)]

2.2 评价方法

2.2.1 评价指标①护理专案实施前后医护人员的理论考核成绩。每季度组织本科室医护人员进行理论考试，考试题目从微信公众号“e 答平台”的“三基三严”专业题库中随机抽取，每次考试共50 题，满分100 分。随机从科室74名医护人员中抽取20名，比较其护理专案实施前后的季度理论考核成绩。②脑瘫患儿住院期间相关不良事件发生情况。比较专案实施前（2017年1月至2018年12月）及专案实施后（2019年1月至2020年12月）脑瘫患儿住院期间相关不良事件的发生情况。跌倒/坠床、烫伤、医嘱执行错误发生情况由专职护士记录，医源性骨折发生情况由康复治疗师记录。③护理专案实施前后脑瘫患儿家长对健康宣教措施的知晓率、依从性（配合度）及满意度。研究小组结合上述健康宣教内容，自行编制“脑瘫患儿家长疾病及照护知识知晓率调查表”及“脑瘫患儿诊疗依从性调查表”。前者共10 个条目，每条目10 分；后者共20 个条目，每条目5 分，满分均为100 分。以上2 项问卷均在住院期间由家长完成书面调查，问卷有效回收率均为100%。满意度调查采用医院统一编制的“出院患者满意度问卷调查表”，于患儿出院时由其家长完成。以上3 项调查表均以阿拉伯数字编号存入资料库，本研究汇总时采用随机数字表法分别抽取100份进行统计。

2.2.2 统计学方法采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数、构成比描述，组间比较采用χ2检验或Fisher’s 精确检验；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2.3 评价结果

2.3.1 护理专案实施前后医护人员专科理论成绩比较护理专案实施前，20 名医护人员的专科理论考核成绩为（86.13±8.56）分，专案实施后成绩为（91.58±6.12）分。前后比较，差异有统计学意义（t=2.168，P=0.037）。

2.3.2 护理专案实施前后脑瘫患儿住院期间不良事件发生情况比较专案实施前有28 例患儿（16.09%）发生不良事件，专案实施后有5例（2.33%）患儿发生不良事件，差异有统计学意义（P＜0.001），见表3。

表3 专案实施前后脑瘫患儿不良事件发生情况比较[n（%）]

2.3.3 两组脑瘫患儿家长相关知识知晓率、诊疗依从性及住院满意度比较护理专案实施后，患儿家长对脑瘫护理相关知识的知晓率、照护依从性及住院满意度均较之前有所提高（P＜0.05），详见表4。

表4 护理专案实施前后患儿家长相关指标比较

3 讨论

3.1 开展护理专案的背景护理专案，即应用科学的方法，动员群体力量，通过合理分工，达到改善工作环境或临床护理工作中人物或事件目的的解决方案。近年来，护理专案在护理各领域已得到广泛应用，并取得了较好效果。张晓乐等[11]的研究显示，护理专案活动可提高儿科急诊分诊准确率，可确保患儿就诊过程安全。脑瘫患儿由于存在肢体障碍和/或认知障碍，发生不良事件的风险较正常儿童更大。我院儿童康复团队在近5年的康复延伸护理工作中积累了一定的经验，通过开展护理专案工作，旨再进一步促进脑瘫患儿康复，减少不良事件的发生。

3.2 护理专案在脑瘫住院患儿安全管理中的实施效果

3.2.1 可强化医护人员的专业理论知识护理专案的实施，通过加强医护人员的专业知识培训，有效提升了其专业理论知识水平。结果显示，专案实施后，医护人员的专业理论考核成绩明显高于专案实施前（t=2.168，P=0.037）。这也说明，相关培训有效弥补了低年资医护人员的理论及实践短板。同时，专案中所强调的把好病区患儿安全管理“七道关口”的理念及举措，进一步明确并细化了相关医护人员的职责，强化了各级医务人员的责任意识。表3 亦显示，实施护理专案后，医嘱执行错误较之前有所减少。

3.2.2 可降低患儿住院期间不良事件发生率本研究从2019年1月起对脑瘫住院患儿实施护理专案管理。结果提示，脑瘫患儿住院期间不良事件发生率由16.09%降低至2.33%。其中，大概率事件中，跌倒/坠床发生的例数显著下降（P＜0.05），同时也有效避免了医源性骨折等不良事件的发生。在烫伤和医嘱执行错误方面，尽管两组差异无统计学意义，但在护理专案实施后也有明显改善。

3.2.3 可提升患儿家长的照护能力和满意度表4 显示，护理专案的实施，提高了家长对脑瘫护理知识的知晓率及相关诊疗护理措施的依从性，住院满意度也有所提升（P＜0.05）。这与贾华容[12]的研究结论类似。其研究表明，护理专案可提高脑卒中患者对预防跌倒相关知识的知晓率和依从性，显著降低患者的跌倒发生率。我科实施护理专案后，通过健康知识宣教，提高了患儿家长对不良事件的风险防范意识，使家长认识到住院期间可能存在的潜在安全风险，并主动配合落实各种防范措施，对于降低不良事件的发生起到了积极作用，进而提升了患儿家长的照护能力和满意度。

3.3 护理专案的实施体会

3.3.1 脑瘫患儿护理工作需要医务人员具有高度的责任心脑瘫患儿与普通儿科患者相比，病情更为特殊、住院周期长，且因患儿多伴有肢体功能障碍、认知障碍等，住院期间存在较大的安全隐患，这就要求医护人员具有高度的责任心。此次护理专案的实施，聚焦降低脑瘫患儿住院期间不良事件发生率，通过强化临床医护人员职责，严把“七道关口”，及时发现各种安全隐患，有的放矢地采取针对性防范措施，有效降低了不良事件的发生率。

3.3.2 医师、康复治疗师及护士的有效沟通配合是改善护理质量的基础对于脑瘫患儿住院期间的护理模式，很多医院围绕医疗-康复模式[13]或康复-护理模式[14]开展，并取得了一定成效。而随着多学科诊疗观念的渗透，医师、康复治疗师及护士的工作内容体现了更多交叉融合。我们的前期研究[15]也探讨了医疗-康复-护理一体化模式对脑瘫患儿日常生活活动能力的积极影响。本研究也可以看出，实施护理专案后，医师、康复治疗师、护理人员既各司其职，又密切配合，进一步促进了脑瘫患儿的康复进程、提升了康复效果，有效降低了患儿住院期间不良事件的发生率。

3.3.3 护理专案可有效改善医-护-患关系医患关系是指在医疗活动中所建立的特殊人际关系。一项调查显示，医患双方对当前医患关系的认识存在差异，仅有7.4%的患者及26.1%的医务人员认为目前医患关系较为和谐[16]。而医务人员的良好的专业技能和沟通能力是促进医患和谐的重要因素。脑瘫患儿的康复治疗是一项长期的系统工程，患儿康复耗时长、家庭经济压力大，医患矛盾时有发生。而脑瘫患儿家长的疾病知识掌握情况及对诊疗护理措施的依从性会直接影响孩子能否坚持康复治疗。表4 显示，通过实施护理专案，强化患儿家长的健康知识宣教，有效提高了其疾病相关知识的知晓率、诊疗护理措施的配合度及住院满意度（P＜0.05）。通过医患双方的有效沟通，患儿家长掌握了脑瘫患儿的科学照护方法，进而可以全心配合治疗、康复、护理工作，有效避免了不良事件的发生。

4 小结

在分析以往脑瘫患儿住院期间不良事件发生情况的基础上，通过开展以完善健康患儿家长教育、加强医护人员专业培训、强化安全管理重点环节管理、督促核心制度落实等一系列举措为核心的护理专案管理，有效提高了医护人员专业知识水平，提升了患儿家长的疾病知识知晓率、诊疗依从性和满意度，降低了脑瘫患儿住院期间不良事件的发生，保障了患儿的住院安全。