早期床上分级运动对ICU老年机械通气患者肌力恢复的影响

王 敏，张 艳

（海安市人民医院，江苏 海安 226600）

ICU 患者病情危重，常需长期卧床制动，且多需接受机械通气、镇静等治疗[1]。长期制动可能导致患者神经肌肉功能障碍，对其机体健康及生活质量造成较大影响[2]。肌力状况及自理能力是衡量患者生活质量的重要指标。随着年龄的增长，个体的肌力及自理能力随之降低[3]。有研究显示，ICU 机械通气患者在制动48 h 内开始丧失相关肌力，在限制活动1 周后，其肌力丧失约40%，每天肌力丧失约为1.0%～5.5%，且老年患者的肌力丧失程度尤为明显[4]。因此，早期、有效干预对于长期制动的ICU 老年患者肌力恢复尤为重要。对ICU 患者早期实施积极康复干预可有效降低ICU 获得性肌无力的发生率。早期床上分级运动是根据患者具体病情及机体情况，遵循循序渐运动原则的干预措施[5-6]。本研究对我院ICU收治的老年机械通气患者实施早期床上分级运动，取得了较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选择2020年2月至2021年2月收治于海安市人民医院呼吸内科ICU 并行机械通气的老年患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥60 周岁；②机械通气时间超过24 h；③均为内科患者，意识清楚，可配合指令完成相关动作；④患者及家属均知情同意。排除标准：①伴多发性骨折者；②伴急性心肌缺血者；③合并神经肌肉疾病、活动性出血、脊髓损伤、胃肠道疾病或精神疾病等；④临床资料不全及中途退出研究者。研究共纳入患者124 例。对所有入组患者进行编码，采用电脑生成的随机数字进行分组，奇数为对照组，偶数为观察组，得到每组患者各62 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法对照组患者接受常规护理干预及锻炼指导，主要包括以下几方面。①严密监测各项生命体征。②物理治疗：抬高床头30°～45°，每2 h翻身拍背1 次；根据患者情况给予吸痰以保持呼吸道通畅；并采用振动排痰仪协助排痰，15 min/次，2 次/d。③予双下肢气压治疗（下肢深静脉血栓者禁用），2次/d，30 min/次。④四肢按摩：采用手法按摩双侧上下肢，15 min/次，2 次/d。⑤运动锻炼：在患者生命体征稳定的基础上，协助其进行床上活动，包括四肢关节的主动及被动活动，进行关节的前屈、后伸、外展、内收、内/外旋转等运动，30 min/d。⑥健康宣教：向患者及其家属讲解疾病及治疗相关知识，缓解其不良情绪。

1.2.2 观察组干预方法观察组在常规护理的基础上接受早期床上分级运动。于患者入住ICU24 h 后（血流动力学趋于稳定后）开始指导其进行锻炼。专科护士在对患者进行病情评估的基础上，邀请康复治疗师、康复护士一同制订针对性干预方案，按照循序渐进原则制订各级运动计划和内容并落实。各级运动的生理指标指征见表2。

表2 观察组患者分级运动生理指标指征

1.2.2.1 Ⅰ级运动内容①握拳运动：将患者床头抬高45°，协助其握拳，停留几秒后再伸直手指；②举臂运动：双手伸直置于胸前，十指交叉，双臂向上抬举，再自然放下；③踝泵运动：握住患者双脚脚尖并协助其向上勾脚，并让脚尖朝向患者，再将脚尖向下伸直；④脚踏车被动锻炼：使用床上脚踏车，将患者双脚置于踏板上，设置合适频率后启动开关。以上每个运动均进行4个节拍，循环2次，15 min/次，2次/d。

1.2.2.2 Ⅱ级运动内容在Ⅰ级运动的基础上增加直腿抬高练习。协助患者完全伸直下肢，并抬高至足跟离开床面25 cm，保持2 s。运动6 个节拍，循环2 次，20 min/次，2次/d。

1.2.2.3 Ⅲ级运动内容在Ⅱ级运动基础上增加吊环运动和扩胸运动。①滑轮吊环运动：嘱患者双手抓住床上活动康复架吊环，进行上下拉动运动；②扩胸运动：嘱患者双手握住弹力带，用力向外拉动。每个运动8拍，循环2次，30 min/次，2次/d，干预至患者出院。

1.3 观察指标

1.3.1 肌力恢复情况采用英国医学研究理事会（Medical Research Council，MRC）制订的肌力分级标准，在干预前及患者转出ICU 前对其进行上下肢肌力评价，取肌力测评的最低值。0 级：肌肉无收缩；1 级：肌肉轻微收缩，无法移动；2 级：肢体可在平面移动，无法抬起；3级：肢体可抬离平面，无法对抗阻力；4级：肢体可对抗阻力，力量较弱；5级：肌力完全恢复正常[7]。

1.3.2 自理能力采用Barthel 指数量表，于患者干预前及转出ICU 时评价其自理能力。该量表共10 条目，总分100分。60～100分为完全自理；40～59分为基本自理；20～39分为部分自理；＜20分为不能自理[8]。

1.3.3 机械通气时间及住院时间观察并记录两组患者机械通气时间、ICU住院时间及此次总住院时间。

1.3.4 并发症发生情况统计两组患者ICU 住院期间相关并发症发生情况。①压力性损伤：符合第4 版《基础护理学》[9]中的压力性损伤诊断标准。②ICU 获得性衰弱：参考MRC 肌力分级标准，对肩部收展、肘部屈伸、髋关节屈伸、腕部屈伸、膝关节屈伸、踝关节屈伸6个关节运动进行评估，左右侧均评估，每个关节0～5分（四肢瘫痪为0 分；轻度肌收缩，无关节活动为1 分；有肌收缩、关节活动，但不能对抗引力为2 分；可对抗引力，但不能对抗阻力为3 分；对抗中度阻力，有完全关节运动幅度，但肌力较弱为4 分；肌力正常为5 分），总分0～60，得分小于48 分诊断为ICU 获得性衰弱。③深静脉血栓：符合《下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准（2015年修订稿）》[10]。④呼吸机相关性肺炎：机械通气48 h后，胸部X线摄片显示肺部有浸润阴影，肺部可闻及湿啰音；同时具备下列条件之一：白细胞计数＞10×1011/L 或＜4.0×109/L；体温＞37.5℃；呼吸道有脓性分泌物；支气管分泌物中分离出病原菌。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0 进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差进行统计描述，组间比较采用t检验；计数资料采用频数、构成比描述，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用Z检验；以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者肌力分级比较入组时，两组患者肌力分级无差异（P＞0.05）；转出ICU 时，观察组患者肌力恢复情况优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 干预前后两组患者肌力分级比较 [n（%）]

2.2 干预前后两组患者自理能力评分比较观察组转出ICU时自理能力高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 干预前后两组患者自理能力评分比较 [n（%）]

2.3 两组患者机械通气时间及住院时间比较观察组患者机械通气时间、ICU 住院时间及总住院时间均较对照组更短（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者机械通气时间及住院时间比较（x±s）

2.4 两组患者ICU 住院期间并发症发生情况比较ICU 住院期间，观察组患者深静脉血栓及呼吸机相关性肺炎的发生率均低于对照组（P＜0.05），详见表6。

表6 两组患者ICU住院期间并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

3.1 ICU 老年机械通气患者实施早期床上分级运动的意义ICU作为收治重症患者的重要医疗场所，其环境具有明显的特殊性：空间较封闭，严格限制探视，各种仪器运转及警报声等难以避免。这些都易导致患者出现恐惧、焦虑、烦躁等多种不良情绪，并可能导致其对医护人员产生不信任感[10]。同时，为维持各项生理指标稳定、避免各种导管脱出及患者坠床等不良事件发生，ICU 患者常需卧床且限制活动[11]。而长期限制活动会对患者神经肌肉造成一定影响，同时可增加相关并发症发生率[12]。分级运动方案围绕运动时间、运动强度及频率制订合理计划，使患者的肢体运动逐渐从被动运动、协助主动运动过渡到自主运动，肌力得到渐进式提升，确保了运动的安全性。ICU 老年机械通气患者机体功能明显下降，分级运动方案的制订充分发挥了多学科合作模式的优势，可根据老年患者具体病情及机体情况，通过循序渐进地开展床上主动及被动活动，有效促进患者各项功能恢复，减少了并发症的发生风险[13]。

3.2 早期床上分级运动在ICU 老年机械通气患者中的实施效果

3.2.1 可促进患者肌力恢复表3 可见，转出ICU 时，观察组患者肌力分级优于对照组（P＜0.05）。这表明早期床上分级运动可有效促进ICU 老年机械通气患者的肌力恢复。管床医师与护士在对患者病情进行有效评估的基础上，邀请康复治疗师与康复护士进行多学科联合讨论，共同制订具有针对性的运动方案，确保了康复锻炼方案的专业性和科学性。早期运动可有效提升患者肌力，增加其骨骼肌线粒体的数量，促进肌球蛋白重链发生变化，进而抑制骨骼肌蛋白质的降解，提升肌肉蛋白和糖原储备，最终提升肌肉代谢能力、改善肌肉质量[14]。此外，主动及被动运动还可以对患者的神经末梢产生有效刺激，增加大脑神经递质的分泌，进而促进大脑认知功能恢复，提升患者自主控制骨骼肌运动的能力，促进其肌力恢复[15]。

3.2.2 可提升患者的自理能力表4 显示，转出ICU时，观察组患者的自理能力高于对照组（P＜0.05）。这可能由于早期床上分级运动可增加患者的觉醒时间，从而减少镇痛、镇静类药物的使用量，同时避免了因使用神经肌肉阻断剂造成的肌肉萎缩，进而可有效改善患者的身体机能，促进其生活自理能力提升[16]。

3.2.3 可缩短患者住院时间、减少并发生发生率表5 显示，观察组患者的机械通气时间、ICU 住院时间及总住院时间均较对照组更短（P＜0.05）；表6 显示，观察组患者ICU 住院期间深静脉血栓及呼吸机相关肺炎的发生率较对照组更低（P＜0.05）。早期分级运动是在患者各项血流动力学指标平稳后实施，并严格掌握运动指征及操作流程，确保了运动的安全性。老年患者由于年龄、基础疾病等因素，咳痰能力降低，而早期床上分级运动可充分刺激膈肌收缩，促使呼吸肌相互协调运动，促进呼吸道分泌物排出，帮助患者尽早恢复自主呼吸、顺利脱机，从而可有效缩短机械通气时间、减少并发症、促进机体恢复、缩短住院时间[17]。

4 小结

老年机械通气患者是ICU 相关并发症发生的高危人群。基于全面评估、多学科讨论制订并实施的早期床上分级运动方案可有效促进患者肌力恢复、提升其自理能力、减少并发症、缩短机械通气时间及患者住院时间，对患者康复有积极促进作用。