癌症患者放射性直肠炎预防和管理的最佳证据总结

侯 睿，岳延涛，王 彬，唐爱英，费晓燕

（1. 河南科技大学附属许昌市中心医院，河南 许昌 461000；2. 上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

放射性直肠炎（radiation proctitis，RP）是指放疗引起直肠上皮损伤，伴或不伴有轻度炎症，是盆腔恶性肿瘤患者放疗后的常见并发症[1]。RP根据症状出现的时间及病程情况，可分为急性放射性直肠炎（acute radiation proctitis，ARP）和慢性放射性直肠炎（chronic radiation proctitis，CRP）。ARP 通常在放疗期间或治疗开始后3 个月内发生，发病率超过75%，主要临床症状包括腹泻、排黏液便、排便紧迫感、里急后重，少数情况下可出现出血[2-3]。CRP 发病较晚，首发症状一般出现在放射暴露后9～14 个月，但也可发生于放射暴露后长达30年中的任何时间，发病率约为2%～20%。CRP 的症状与ARP 相似，但出血往往更严重[4-5]。此外，RP 患者可能会因肠道狭窄而出现排便梗阻症状，尤其是便秘、直肠疼痛、排便紧迫感和罕见情况下的充溢性大便失禁；如合并有泌尿生殖道或小肠损伤，患者可能出现瘘管、小肠梗阻、小肠细菌过度生长、尿道狭窄和膀胱炎[6-7]。相关并发症不仅严重影响患者的生活质量，而且会导致放射治疗中断，严重者需手术干预，给患者和社会带来巨大的经济负担。目前，国内外尚缺少有效的RP 预防和管理规范，且各医疗机构对RP 的重视程度和诊治水平也参差不齐。本研究旨在通过检索国内外相关研究，总结RP 预防及管理的最佳证据，以期为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 确立研究问题采用PICOS 模式构建结构化的循证问题。P（population）：行盆腔放疗的成人癌症患者；I（intervention）：预防及管理RP 的系列干预措施；O（outcome）：RP 发生率、严重程度、临床改善比例、患者生活质量改善情况、医护人员对RP预防和管理的重视程度等；S（study design）：临床实践指南、专家共识、最佳实践、临床决策、系统评价和证据总结。

1.2 文献检索策略以(“neoplasms”OR“cancer”OR“tumor”) AND (“radiotherapy*”OR“radiation treatment”OR“radiation therapy”) AND (“proctitis”OR“rectitis”OR“enteritis”OR“proctopathy”OR“proctocolitis”OR“rectal mucositis”OR“injur*”) AND (“manage*”OR“prevent*”OR“treat*”OR“nurs*”OR“care”)为英文检索式；以(“癌症”OR“肿瘤”)AND(“放疗”OR“放射治疗”OR“放射疗法”) AND (“直肠炎”OR“肠炎”OR“直肠病”OR“直肠黏膜炎”OR“肠损伤”) AND (“管理”OR“预防”OR“治疗”OR“护理”OR“防治”)为中文检索式，检索BMJ Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心数据库、国际指南协作网（Guidelines International Network，GIN）、美国国家指南库（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、苏格兰校际指南 网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大安大略注册护士协会网（Registered Nurses’Association of Ontario，RNAO）、Cochrane Library、PubMed、美国国家综合癌症网络、中国临床指南文库、万方数据库、中国知网、维普期刊数据库、中国生物医学文献数据库。检索时限为2010年1月至2020年7月。

1.3 文献纳入与排除标准纳入标准：①研究对象为行盆腔放射治疗的癌症患者，年龄≥18 岁；②涉及RP预防、管理、护理的研究；③结局指标包括RP 发生率、RP严重程度、临床改善患者的比例、患者生活质量等；④研究类型为指南、专家共识、最佳实践、证据总结及系统评价；⑤语言限定为中文或英文。排除标准：①文献类型仅为摘要、草案或研究计划书；②重复发表、内容不全、无法获取全文或文献质量评价较低的研究。

1.4 文献质量评价标准①指南评价采用由AGREE协作网2009年制定并发布的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ)，并评定推荐级别；②系统评价采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心系统评价标准（2016）；③专家共识采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心的专家共识评价标准（2016）进行评价；④证据总结文献的质量评价追溯其原始文献，根据文献类型选择JBI 循证卫生保健中心（2016）相对应的评价标准进行评价。

1.5 文献质量评价过程由2 名评价者（均接受过系统循证医学培训）独立评价每篇文献，当出现分歧时与小组其他成员一起讨论，讨论后对该文献做出纳入或排除的决定。当不同来源的证据结论不一致时，遵循高等级证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先原则。

1.6 证据分级本研究采用JBI循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）对纳入的证据进行评价及等级划分，根据所纳入文献的研究设计类型，将证据等级划分为Level 1～5 的5 个等级（Level 1为最高级别，Level 5为最低级别）。

2 结果

2.1 纳入文献的一般情况初步检索获得文献4 365篇，根据纳入和排除标准，经剔除重复文献，阅读标题、摘要和全文进行初筛和质量评价，最终纳入文献15篇，其中临床决策2 篇、指南2 篇、专家共识3 篇、系统评价8篇。具体筛选和纳入流程见图1，纳入文献的基本特征见表1。

表1 15篇纳入文献的基本特征

图1 文献筛选和纳入流程图

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 临床决策的质量评价结果本研究纳入2 篇临床决策，追溯原始文献获得2 篇指南[10-11]、3 篇系统评价[15-17]和3 篇综述[23-25]。因该2 篇指南和3 篇系统评价与后续纳入的文献有所重复，故不再重复进行评价。

2.2.2 指南的质量评价结果本研究纳入2 篇指南，均为循证指南，分别由美国结直肠外科医师学会和美国消化内镜学会制定。2 篇指南的总体得分均较高，评价者均推荐使用。具体质量评价结果见表2。

表2 2篇指南的质量评价结果

2.2.3 专家共识的质量评价结果本研究纳入3 篇专家共识，均来自中国。3 篇专家共识的整体质量较高，均纳入。具体质量评价结果见表3。

表3 3篇专家共识的质量评价结果

2.2.4 系统评价的质量评价结果本研究共筛选出9篇系统评价，其中1 篇质量评价结果较低，予以排除，最终纳入8篇。具体质量评价结果见表4。

表4 系统评价的质量评价结果

2.3 证据总结结果本研究对最终纳入的15 篇文献相关内容进行提取、总结、合并、评价和分级，经过严格遴选和整理后，归纳出包含8 个方面（诊断与评估、预防、药物治疗、非药物治疗、手术治疗、营养治疗、中医治疗和调护）的39条证据，见表5。

表5 癌症患者RP预防与管理的最佳证据汇总

3 讨论

3.1 证据总结过程的总体评价该证据总结通过科学检索、严格筛选和质量评价，共提取出39 条证据，涵盖了RP 的诊断与评估、预防、药物治疗、非药物治疗、手术治疗、营养治疗、中医治疗和调护8 个维度，其中证据等级在Level 3及以上的证据22条，证据的可信度较高，对临床实践具有较好的指导意义。

3.2 癌症患者RP 预防和管理最佳证据分析RP 的管理应首先从诊断与评估开始，通过患者临床症状的分级以及内镜、影像学或病理检查来评估疾病的范围和严重程度，同时要结合患者的心理状态、营养状况和肛门功能等情况，制订相应的诊疗策略[27]。①RP 的预防。对于RP的预防，目前尚缺乏有效的药物和非药物方法，只有通过提高放疗技术，采用精准放疗和适形放疗技术来减少正常组织受照射的剂量，从而降低RP的发生率[28]。②RP 的治疗：包括药物治疗、非药物治疗和手术治疗。RP 患者的治疗方案应根据症状类型和严重程度及医疗机构的诊治经验来决定。对于严重里急后重或直肠疼痛的患者，可以采用硫糖铝或糖皮质激素灌肠剂治疗；对于严重或持续出血的患者，可以先尝试使用硫糖铝灌肠剂治疗，治疗4 周无效后改用内镜下氩离子凝固术进行治疗。福尔马林治疗RP 出血症状有一定的疗效，但研究报道其并发症较多，不作为治疗出血症状的首选方法。非药物治疗方面，高压氧舱治疗由于需要专门的设备、治疗疗程较长、医疗花费较高，且并未广泛普及，在很多医疗机构使用该方法尚不切实际[29]。短链脂肪酸、非甾体抗炎药、抗氧化剂和抗生素治疗RP，由于缺乏高质量的研究证据，不做常规推荐[30]。对于出现腹泻或轻度梗阻症状的RP患者，推荐使用止泻药（洛哌丁胺、生长抑素、益生菌、抗生素）或粪便软化剂来改善相关症状。在以上药物和非药物治疗措施无效时，可通过转流性造口手术进行治疗，对于出现严重肠梗阻、肠坏死、肠瘘、肠穿孔以及经造口转流及保守治疗后仍难以控制的重度直肠出血RP患者需要手术切除病变肠管，并且建议在围手术期对患者行口服营养补充，术后继续口服营养补充2 周至数月。根据临床表现和古代医籍的描述，RP归属于中医学“肠澼”“便血”“肠风”等范畴；中医治疗方法包括单纯口服中药汤剂、单纯中药灌肠，或口服与灌肠并用，以两者并用效果最好，且中药灌肠以肛滴保留灌肠法为最优方案[31]。常用的方剂主要有葛根芩连汤、锡类散、驻车丸、地榆汤、白头翁汤等，主要为清热解毒、活血化瘀类方剂。此外，对RP患者进行针对性的护理和健康指导同样很重要，宣教内容主要包括饮食指导、心理护理、保留灌肠的护理、肛周皮肤护理和提肛运动5 个方面。虽然该方面相关证据主要来源于专家意见，缺乏研究数据支持，但对患者的后期治疗和恢复具有实践意义，故推荐使用[32]。

3.3 对后续研究的思考及建议目前对RP 的治疗尚缺少大型随机对照试验研究，大部分治疗经验来自病例报告和小型临床试验，需要更多大型的、前瞻性的、双盲的随机对照试验来研究药物治疗和内镜治疗的短期及长期疗效。对于硫糖铝灌肠和静脉注射氨磷汀预防RP 的作用，现有研究尚未显示其对RP 的发生率有影响或随访时间较短尚未得出相关结论，后期可开展相关药物和其他方法预防RP 的随机双盲对照试验研究。目前，中医治疗RP 的相关研究样本量较小，研究质量较低，研究中采用的中药方剂种类繁多，其有效性和安全性尚需进一步开展高质量研究加以验证。综上，中药治疗RP 的研究还有待进一步扩大样本量、提高研究质量，采用规范统一的疗效评价标准，并针对临床症状增加研究指标，以提供更可靠的疗效证据。

4 小结

本研究汇总了癌症患者RP预防与管理的8个方面的39 条最佳证据，可为医护人员相关实践提供循证依据。但由于一些证据的运用存在一定局限性，不能直接复制于临床。具体应用时，需结合各医院的具体资源和环境、患者的意愿及经济状况等，分析相关证据应用的促进因素和阻碍因素，考虑每一条证据是否适宜和可行，并从中提取出适宜的证据用于临床实践，以减少RP的发生，提高其治愈率，提升护理质量。虽然本研究证据总结严格按照循证方法学进行，但仍有部分推荐意见来源于专家共识及低质量的证据。随着放射治疗在盆腔恶性肿瘤治疗中发挥作用的增大，RP将持续成为需重点关注的重要并发症。因此，未来有必要开展更多高质量的研究，以进一步阐明RP 的病理生理、改善预防策略及治疗方法，为临床提供更可靠的实践依据。