“手指口述”安全确认法风险管理应用

□ 贵州机场集团铜仁机场分公司 张 化/文

民航行业传统的安全风险管理是建立以安全管理体系为核心、规章标准族为基础的预防性管理体系。在多年的体系实施过程中，外部运行环境多变的现实状况，促使民航行业更加重视持续辨识和防范不可预知安全风险，即预测和防范“黑天鹅”类安全风险。近年来，民航局在进一步深化和细化行业传统安全风险管理体系的基础上，更加突出对违章违规为代表的已知安全风险，即“灰犀牛”类安全风险的防控工作，通过强化班组建设和严格作风建设两个抓手，对基层和一线有效执行规章制度标准，有效执行安全风险管控措施，提出了更高的要求。

“手指口述”安全确认法作为行之有效的现场作业安全风险自查自纠自控方法，在安全管理体系落地到一线的大环境下，具有现实的研究价值和推广意义。

“手指口述”安全确认法的原理和渊源

“手指口述”安全确认法是一种通过心想、眼看、口述，并手指目标物出声确认安全的指向性联动方法。“手指口述”安全确认法可以对作业过程中的关键流程、关键部位、关键环节、重点风险管控措施进行安全确认，强迫作业人员注意力高度集中，避免操作失误，从而实现降低事故发生率的目的。

“手指口述”安全确认法源自于日本的“零事故战役”。20世纪60年代，日本在经济高速发展的同时，工作现场的死亡人数也逐年增加，经历了一个事故高发期，特别是1963年三池煤矿煤尘爆炸事故，导致458名矿工死亡；1965年山野煤矿瓦斯爆炸事故，导致237名矿工死亡。为了有效遏制这种局面，日本自1973年起开始推行“零事故战役”，旨在解决工作现场职业健康和安全问题，确保工人身心健康，实现工作现场“零事故”和“零职业病”的战役。其实施方法主要包括“危害辨识、预防和培训”及“手指口述”安全确认法，参加人员包括企业的工人、管理人员等各阶层，通过对工作场所风险的预先识别和确定控制措施，达到健康和安全的预期。“手指口述”安全确认法又被称为“指差”确认法。

图1：执行“手指口述”安全确认法的提示标贴

据日本“手指口述”鉴定试验表明：如果“什么都不做”,事故发生率为2.38%；通过使用“口述”方法，事故发生率降为1.0%；通过使用“手指”方法，事故发生率降为0.7%；通过使用“手指口述”方法，事故发生率降为0.38%。由于其简单易行、实用性强，适用于各行各业的安全管理，在国际上认可程度很高。

行业安全风险管理痛点难点及“手指口述”安全确认法应用建议

安全风险管理作为安全管理体系持续运转的核心，除了在工作项目开展前，以及重大环境条件预期发生变化前和高风险事件发生后，针对保障作业关键节点专项开展安全风险管理工作外，在保障作业一线，通过作业人员对日常环境和流程，开展持续性的、常态化的风险辨识、分析、管控、验证等一系列安全风险管理工作，是安全管理体系落地和形成实效的重要保证。一线保障作业存在环境复杂、人员能力千差万别等风险，在作业过程同期开展风险管理，呈现出四类典型的痛点和难点问题：

（一）错、忘、漏

一线保障作业开展风险管理主要是对已辨识风险，开展日常性的风险管控，并将这些管控措施凝结为工作经验、创新为工作方法、构造为职责流程，最终固化为每个岗位所执行的工作制度。管控措施或工作制度执行不到位，表现为作风问题，实质为风险失控，其原因既有安全意识不足、主观能动性差等思想问题，也存在工作方法单一、环境条件复杂等能力问题，综合表现为作业人员执行规章制度标准的错、忘、漏。

一是保障作业开展前，作业人员对环境条件观察了解不彻底、不细致，遗漏作业环境重大危险源，形成安全隐患。如航空器入位前，勤务人员没有提前确认机位安全线内是否存在障碍物或FOD；登机桥启动前，操作员没有确认登机桥是否回到正确区域，运行区域内是否存在无关物体，各项设备是否测试正常；航班预配前，配载员没有检查机型等预配数据是否准确有效；对接传送带车、平台车前，驾驶员没有提前测试刹车是否有效、操作是否准确。

二是保障作业过程中，作业人员执行重要风险管控措施不准确、不及时，造成安全风险失控，形成安全隐患。如开展航空器地面保障的特种车辆在靠接航空器或倒车接近航空器过程中，没有人员指挥或指挥手势错误；航空器停入机位后，未放置后向轮档；登机桥靠接航空器位置过高，航空器重载后存在刮碰风险；指挥航空器滑入跑道过程中，管制员遗忘跑道占用提示；引导航空器进近过程中，管制员未仔细观察，报错气象数据；航班货邮行装机过程中，监装员错看机号或舱位数据。

三是保障作业交接时，交出人员遗漏交接重要环境条件数据或遗忘恢复设施设备状态，对继续作业产生重大危险源，形成安全隐患。如管制员未按规范标准，将停止排灯恢复至通行状态；气象观测员遗漏交接主用设备故障信息；弱电维护员遗漏交接新更换的数据库密码；消防监控员未恢复消防设施设备测试状态；机务维修员未按时归还工具器材；助航灯光维护员遗忘助航灯光关闭状态；供电站管理员遗漏交接供电设施设备故障信息；配载员遗忘交接已口头通知预装的压舱物数据。

四是保障作业结束后，作业环境条件未按规范标准执行收尾工作，造成安全风险失控或安保风险失控，形成安全隐患。如各岗位空调或取暖设备未有效关闭或未调至安全运行状态；构成控制区空防界面的隔离装置未正确锁闭；控制区侵入报警设备未有效启用；机坪无动力装置未正确锁闭；自启动备用供电装置未有效运行；航空器维修现场工具器材未清点收取；登机桥操作台未锁闭；车辆设备钥匙未受控管理；航后未执行航站楼的全面防疫消杀；易燃类防疫用品未规范受控管理；航空器发动机维修结束后残留油污未完全清理；航站楼商铺改建未设置封闭管控措施。

针对上述“错、忘、漏”安全风险，应用“手指口述”安全确认法实现一线岗位员工在作业现场自我发现、自我防范，形成长效机制，有效防范安全风险失控转化为隐患。通过总结提炼安全风险管控关键措施，将关键措施的执行固化为简单易行的“手指口述”要求，在易发生安全风险、易遗忘安全状态、易缺漏安全措施的典型场景，实现一线作业人员在制度执行和风险防控方面的心到、眼到、口到、手到，确保安全风险持续受控。

（二）多保障主体综合性风险及联合作业风险不易防范

民用运输机场的机坪保障作业属于典型的多保障主体在同一区域共同作业情况，多项目的机场改扩建工程属于典型的联合作业情况。在开展此类同一区域多保障主体共同作业或联合作业时，由于作业责任主体分属不同单位或不同部门，虽然有保障安全的共同述求，但作业实际开展过程中，受限于不同主体之间协调配合的滞后性，天然存在安全风险不易防范的难点问题。

在多保障主体同区作业或联合作业过程中，通过识别各主体作业安全风险的边际，辨识重要安全风险，并在涉及边际作业时，采取“手指口述”安全确认法将固化的风险识别和风险防范要求，落实到风险管控关键过程，有效降低沟通频次、提升执行能力、防控综合性风险，促使作业现场建立和谐有序的工作秩序。

（三）作业现场的风险辨识难以获得持续效果

一项作业随着开展时间的推移和作业频次的积累，作业人员熟练度逐步上升，但对环境条件变化的敏感程度、风险管控措施的执行力度，都可能存在不同程度的降低。

为避免此类问题，利用“手指口述”安全确认法，结合识别作业环境条件变化、确认风险管控措施执行的固化标准，制定“手指口述”工作方法，促使作业人员心眼口手四到位，持续落实风险辨识，有效确认安全状态。

（四）风险防控措施执行情况难以管控

民航行业提供的是位移产品，本质是一种服务，这种服务产品的生产过程与使用过程几乎完全同步，即为旅客提供位移的产品品质，完全取决于一线保障作业的生产质量。因此，只有对一线作业保障过程进行有效管控，才能确保安全生产和产品质量。

基于民航行业生产保障的特殊性，传统行业通过质检，分阶段实现不合格产品检出的做法，在民航行业多数典型保障场景中并不适用。特别是，在运行主体较多，运行流程复杂的机坪等典型区域，风险防控措施是否有效落地和保持效果，不可能依靠“人盯人”的传统模式实施，就算依靠视频监控对作业现场进行全面检查，也不可能一目了然的对每一个关键作业流程的安全风险管控措施执行情况实现及时管理。

将“手指口述”安全确认法应用于作业人员自我检查环节，并通过视频监控对自我检查手势等具体细节进行监察和质控，可以实现对机坪作业日常风险防控工作的有效管理，为实现全流程、全区域、全过程的风险管理提供支撑。

“手指口述”安全确认法的典型应用及风险管理意义

为了进一步在作业现场落地安全风险管理，提升一线岗位自我安全管理意识，行业内众多单位基于“手指口述”安全确认法原理，结合自身实际，开发了各式各样的风险识别管控实操方法。以下五个典型应用案例，体现了作业后、作业中、作业前、安全监管和综合应用等不同的安全风险管理类型：

（一）中航油“三到四确认”自检法

中航油“三到四确认”自检法应用于为航空器加注燃油之后，撤离航空器之前，“三到”即：眼到、手到、心到；“四确认”即：确认油单正确无误、确认加油设备与航空器脱离、确认设备完全复位、确认加油车可以安全驶离机位。中航油“三到四确认”自检法是在作业结束后，针对撤除加油状态，恢复航空器和加油设备适用，所设计的对关键安全风险点的检视和确认流程。通过手指口述、绕车检视、伸臂指引等特殊肢体动作，实现了措施的统一和检视的固化，确保了撤离检查流程的完成质量。

（二）南航贵州公司货邮行卸机“指差”确认法

南航贵州公司地服部按照南航地服部的统一要求，结合自身实际，针对易发生航空器刮碰损坏的高风险环节，在航班货邮行卸机过程中开展“指差”确认工作。“指差”确认，即卸机搬运工在打开货舱之前、在解开货舱拦网之前、在完成卸机之后，分别手指货舱门四周、手指货舱内的拦网接头、手指货舱内壁并由内退至最外等规范化动作，实现卸机开展前和卸机结束后，对飞机内外壁有无刮伤、有无漏卸等较高安全风险进行有效管控。在上述工作实施过程中，该公司还进一步要求卸机搬运工使用规制化的摄像头挂载在指定位置（如货舱挂网）进行全程拍摄，并通过栓挂红色飘带、关舱前自查等方式，确保不产生违规运输锂电池类危险品的安全隐患。通过全程的视频监控，不但实现了质控的全过程，更在一定程度上为货邮行破损丢失等疑难杂症的解决提供了证据。

（三）铜仁机场“三到八确认”“一看二绕三确认”工作法

铜仁机场在航班监装监卸过程中使用“三到八确认”工作法，应用于对进出港航班装卸机各项数据的核对工作，“三到”即眼到、手到、口到；“八确认”即航班机号确认、卸机舱位确认、卸机清舱确认、装机机号确认、装机舱位确认、二次清舱复核过站确认、装机前确认、装舱双人确认。铜仁机场监装监卸“三到八确认”工作法是在装卸机作业过程中，针对装卸机关键数据进行重点复核的固化方法。通过伸臂指头、握拳打开、口述复核等特殊肢体动作，与一系列数据复核操作进行绑定，形成“条件反射”，确保复核检查入脑走心，常态坚持。

另外，铜仁机场特种车队针对特种车辆种类多、数量多的特点，在每日特种车辆检查测试过程中，应用“手指口述”安全确认法，形成了“一看二绕三确认”工作法，“一看”即：看车辆停放状态及附近有无危险源；“二绕”即：绕车对轮胎气压、车载灭火瓶、专用轮档、挂载设备、储存物料、FOD等进行检查，每个检查点均使用“手指口述”确认状态；“三确认”即：上车对车辆油液位置、维保状态、报警情况等进行检查，每个检查点均使用“手指口述”确认数据。通过固化标准和简化流程，确保了每天开展的特种车辆检查测试工作的完成质量和执行效率，有效降低特种车辆不适用风险。

（四）Ameco贵阳分公司“扫拍”自检法

Ameco（北京飞机维修工程公司）贵阳分公司针对机务人员航空器维保作业过程中，存在遗漏工具器材的较高安全风险，在贵阳龙洞堡机场每个机位确定了一个自查点位，当机务人员保障完毕，脱离机位前，必须携带工具在此自查点位，顺序拍打衣裤口袋并清点工具箱。Ameco贵阳分公司质检人员每日通过调取各相关机位视频监控记录，复核该公司机务人员在撤离航空器时，是否完成对带出工具器材的全面清点。通过“扫拍”自检法的应用，Ameco贵阳分公司实现了对工具器材遗漏这一重大安全风险管控措施执行情况的有效检查和及时纠正，确保了风险持续受控。

“手指口述”安全确认法的实施路径

行业单位的经验证明，民航各类保障企业都可以结合自身安全管理实际，在作业现场局部或全面推行“手指口述”安全确认法。具体方法建议采取以下几个步骤：

（一）寻找典型应用场景

前文从作业前、作业中、作业后、安全监察、综合应用多种场景，对“手指口述”安全确认法的应用案例进行了说明。如何选择应用场景，首先要具备四个条件：即具备规范化流程、具有健康的基层组织、针对作业现场、针对重要风险。

流程的规范化是前提，确保能够提取准确和适用的安全确认内容；班组等健康运转的基层组织是推行的保证，确保组织力度和全员参与；针对作业现场是方法推行的本质特征；针对重要风险，确保集中力量和形成实效，并避免形式化趋势。只有当一个工作场景同时具备这四个条件时，施行“手指口述”安全确认法，可以取得最好的实施效果和最大的安全收益。

因此，推行“手指口述”安全确认法的第一步，就是要分析和研究各项作业流程和组织状态，寻找具备四个条件的典型应用场景，先在一个小的范围内形成突破，凸显示范效应。

（二）开展风险识别分析，明确关键管控节点

“手指口述”安全确认法最基本的作用在于集中注意力，程序化的对状态或数据进行确认。受限于现场条件，此类方法更适合于在关键节点采用，而不是在全流程使用，这样才能满足集中注意力的基本要求。

这就要求推行“手指口述”安全确认法必须基于明确且重要的关键风险管控节点，通过各类安全风险辨识和分析方法，基于工作经验、同业案例、重大环境变化预期，相关班组等基层组织通过班组例会等形式，提炼出现场作业适用的关键管控节点。

（三）简化管控指令，转化口语口号

通过识别和分析一个安全风险，可以得到多个危险源，再分析危险源作用机制，针对每个危险源，分别制定管控措施，最终得到多个安全风险管控措施，形成管控措施清单。实践证明，管控措施太多，是不可能在现场作业条件下得到有效实施的。因此，针对多项管控措施，必须将最重要的风险管控措施进行提炼，并简化为指令。

指令简化后，需要进一步将指令转化为现场作业人员能够充分理解和日常使用的口语和口号。在此过程中，现场作业人员的充分参与非常重要。将理论指令，通过作业人员自身的使用习惯，转化为口语化和方便记忆的简单口号，确保实际执行“手指口述”安全确认法的现场人员能够快速理解、接受和使用。

（四）试行和优化

“手指口述”安全确认法在一个现场作业流程基本设计成型后，应该投入试运行。试运行第一阶段可以先在非繁忙时段推行，定期开展复盘和总结提升，持续修订优化；进入第二阶段，基层组织要投入充分的培训和现场教学，加强对一线员工的动员和指导，逐步在班组中形成能力和取得共识；进入第三阶段，在“手指口述”安全确认法已经基本定型的条件下，固化形成制度，打出响亮名头，确保持续执行。

（五）持续监控，定期评估，形成文化

复制成功基层组织的推行经验，在同样具备现场作业特征的各类流程中进行推广。同时，对实施效果开展持续监控，通过组织专业评估、交叉检查、比赛交流等多种模式和奖惩安排，形成竞争氛围，最终融入企业安全文化。

“手指口述”安全确认法作为一个形成于工业化大生产时代的现场自我管理方法，剥去“指手画脚”的不雅印象，完全可以在安全风险管控和行业作风建设的民航保障作业现场找到其应有的地位。2020年8月，广州白云机场宣布，通过两年的努力，已经在航班保障作业岗位全面实施“手指口述”，成为行业内的标志性事件。本文将“手指口述”安全确认法与作业现场有效实行安全风险管控进行了联系和分析、研究，希望能为民航行业安全管理体系落地到基层、到班组、到岗位，提供思路和方法。