CBL联合PBL教学法在血液净化教学中的应用研究

王金宝* 黄 琳 高潮清

（皖南医学院附属第一医院弋矶山医院 安徽·芜湖 241001）

现阶段传统教学模式使医学生在大学阶段很难具备全面临床逻辑思维能力，而采用PBL教学模式是培养传统讲授模式忽略的医学生创新思维和科研创新能力，有利于能提高学生的学习能力，自主思考和合作探究能力还能促进师生交流与学生间交流[1][2]有利于学生对基础理论知识的掌握。该教学方法被各大高校所采用，但其主要不足是临床实践缺乏。而CBL教学法是以典型病例为基础的同属于讨论为主的教学模式，主要依赖于课程之内，以引导学生进行探索问题、发现问题、解决问题和增强思辨能力为目标[3][4]充分调动学生的积极性和主动性基础上，加强了学习的系统性，有利于与PBL教学法形成优势互补。本教学组自2015年以来采用PBL联合CBL教学方法，取得一定的效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择血液净化辅修班2015级与2016级本科学生各30名为研究对象，2015级作为对照组，2016级为实验组。两组一般资料基本相同，包括学生学习成绩情况基本相同，年龄相当，男女比例基本一致，比较差异均无统计学意义。

1.2 教学方法

对照组分三步教学。第一步围绕教学大纲需要掌握的知识点设计问题，并提供相关的辅助资料，学生提前一周进行课前自主学习，并与学生通过网络保持互动，收集学生学习中的疑难问题，作为重要的讨论内容。第二步按学生人数分组讨论，每组讨论后提出新问题，由各小组负责人总结和汇报，并由带教老师对课程内容进行梳理和总结。第三步，教师根据教学情况进行教学评估，并结合学生的答疑情况布置相应的课后思考题，学生可以查阅各种相关资料来完成，教师针对存在的问题进行重点讲解和归纳总结。试验组是在PBL教学法基础上结合两种教学方法优势采用提供典型案例—设计问题—分组讨论—提出新问题—归纳总结—教师评价的步骤，让学生在接触患者的同时知晓设计案例，并围绕案例准备相应的知识查询并综合运用多学科的交叉知识进行思考，并为小组讨论拟出该案例分析要点和讨论提纲。

1.3 教学效果评价

应当注重形成性评价包括对新型教学模式的评价、教学成效的评价及医学生学习能力的总结评价，促进教学模式的完善，提高医学生基础理论与临床实践相结合的能力，不断提高教学的成效。本实验教学效果分两类，第一类采用传统的理论知识测试，试卷计分100分，以闭卷形式进行。临床综合能力采用理论考核成绩70%联合随机抽查临床操作技能按照操作要求量表计分30%作为总成绩。第二类实行问卷调查评估，采用学生自我评价与教师评价相结合的方式。（自我评价占比70%+教师评价占比30%，）自我评价采取问卷调查的方式由学生进行教学效果和教学方法打分的匿名评价，每个问题设计满分值为10分，分为优>8分、良（6-8分）、一般（4-6分）、不合格（2-4分）四个等级，问卷评价包括学生对知识点的掌握能力、归纳总结能力、对知识点的逻辑思维能力、操作技能、协作能力、综合能力以及对新型教学模式的评价等。

表 1：两组学生的综合情况比较（n=30，±s）

表 1：两组学生的综合情况比较（n=30，±s）

*表示P<0.05差异无统计学意义。

组别(n=35) 专业理论成绩 综合能力 临床操作能力对照组 75.4±7.3 75.6±7.3 74.3±7.1实验组 76.3±7.2 80.3±76* 78.8.±7.4*

表2：两组学生问卷调查能力评估比较（自我评价）（n=30，x±s）

1.4 统计学处理

应用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料采用检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组与对照组专业理论成绩与临床操作能力比较

具体评分见表1。

2.2 实验组与对照组问卷调查结果

实验组临床逻辑思维能力，分析能力，知识理解能力，归纳总结能力明显优于对照组，（P＜0.05）；学习积极性及思维能力方面基础得分数值实验组高于对照组，学习积极性及课堂气氛明显提高，差异无统计学意义（P＞0.05）整体综合水平明显改善（P＜0.05）具体见表2：

3 讨论

PBL教学模式核心是“以问题为基本前提”，启发思维，是实现学思结合的有效教学方式，其主要形式是探究和讨论，主要表现是学生对教学活动的参与,强调教师的引导下，学生作为教学中心，增强学生主动性，有利于提高学生的学习兴趣和积极性，从而培养独立思考及解决问题能力等。极有利于打破传统教学各个学科单独教学局限性，是目前我国高等院校教学采用较多的教学模式。多项研究[5][6]表明，该教学模式可拓宽学生视野、增强学生的团队合作、协调和创新能力，引导学生思考学习内容，且思维变得更加敏捷，明显的提高课堂效率。然而在实际的大多数课程教学中单独采用PBL教学法，内容枯燥，学生对整个课程的知识体系缺乏系统性和连贯性的掌握，使医学生在进入临床工作后，存在逻辑思维紊乱，分析问题及解决问题的能力明显缺乏等状况。

CBL教学法的基石是“提供典型病例为主导，以问题为基础”，提倡理论与实践相互结合，在临床实践中提出问题，学生主要针对案例提出案例中的重点及难点问题，并通过学习与讨论中解惑，从而再巩固理论，有利于培养学生良好的临床思维能力。实践证明两者结合的模式，可以激发医学生学习的主动性和积极性，提高分析及解决问题的能力，培养良好的临床思维能力[7]。本研究发现尽管两组学生专业理论课成绩相当，但临床实践技能考核及综合能力成绩，实验组得分优于对照组，自评问卷调查结果亦显示实验组学生的临床问题预处置能力、分析能力、归纳总结能力明显优于对照组。本研究结果可以看学生的逻辑思维能力，理论与实践相结合能力，独立解决问题的能力增强明显高于PBL教学法。PBL联合CBL教学既能体现教学的系统性、全面性、相关性，又能体现教学的真实性、实用性、有效性，但需保证问题不脱离医学生的专业知识水平标准，同时需符合医学生临床思维的顺序[8]。这种开放探索教学模式要求学生具备一定的医学自学能力或者学科领域知识储备较多，并且学生要有一定的自律性去花费大量的时间去收集资料，寻找答案，为讨论做好准备。如果学生缺乏开放性探索的求知欲，很难在讨论中提出建设性意见，或者讨论方向错误或者偏离，很难在这种教学模式中获益。这从侧面也体现出PBL和二者联合教学法在医学院校的教学中对学生的学生及教师的素质有非常严格的要求，适合于医学生的教学后期，特别是CBL教学法结合临床典型病例对进入临床实习阶段的学生可能获益更多，在本研究中，理论成绩>76分的患者获益明显更加印证这一观点。从另一方面说明对低年级的医学生采用此类教育方法还存在一定的弊端。为了达到更好的教学效果，我们通常在教学中实施分层次教学，把整体教学目标分解为层次目标，根据层次目标设计问题、展开分组讨论、然后再结合临床实际问题，提出新问题，同时讲授PBL教学模式授课时老师认真总结学生未了解透彻的问题，学生在讨论过程中的发言既有对未知问题的疑问，也有对已知问题的理解性，还可以是将来问题的探讨，提高分析及解决问题的能力，巩固所学的理论知识，培养良好的临床思维能力，有利于将临床问题理解更透彻。值得注意的是教学层次问题的设计以及临床案例的选择不是随意性，而是严格按照教学大纲要求对知识的掌握的不同程度及临床思维的逻辑性层层设定。例如在血液净化系统性红斑狼疮（SLE）血浆置换的教学中我们就设计与血浆置换相关的意境，启发学生的思维，学生可根据情景自由回答。什么是血浆置换？血浆置换有哪些模式？不同模式的治疗特点是什么？然后结合SLE的血浆置换的典型案例提出新的问题，例如SLE的血浆置换时机选择？如何制定血浆置换的血浆量，治疗频率如何制定等等。最后由SLE衍生到自身免疫性疾病的血浆置换问题以及其异同点。通过一个案例延伸整理出涉及基础医学、临床医学、社会人文等各种问题得抽象理论完成教学大纲要求掌握的知识体系。学生通过自主思考，查阅资料，分组讨论，归纳总结，加强学生对围绕该知识点各学科相互渗透、融会贯通及发散思维和横向思维，促使学生主动思考，提高了其分析与解决问题的能力，有利于临床思维能力培养。

总之，在教学过程中，学生存在对教师所授知识有疑惑问题是绕不开的，如何即达到解惑又尽可能的提高学生的综合能力，是值得思考及改进的问题。笔者教研室通过通过PBL联合CBL教学模式强调结合临床典型问题以学生为主体的教学理念，是在传统讲授式教学法基础上得到的补充与升华，其次PBL联合CBL的教学法的教学效果的评估更加多样化，有利实现教师主导作用与学生积极于性相结合；有利于师生互动、共同发展，符合现代医学教育的发展方向，值得在医学生医学教育中逐步推广。