DRG支付方式改革下医用高值耗材精细化管理策略

辛筱茗 北京市医疗保险事务管理中心 （北京 100024）

内容提要： 随着DRG支付方式改革的落地实施，成本控制成为医院管理者研究的重点。而高值耗材因其昂贵的价格，直接影响着医保基金的使用。因此，不管是医保方还是医院方，都需要注重对高值耗材的精细化管理，最终实现改革目标。为此，重点阐述DRG支付方式改革对医用高值耗材的影响，并分别以医保、医院为主体，探讨在当前形势下医用高值耗材的精细化管理策略。

随着经济飞速发展，我国卫生体制改革面临诸多挑战，包括人口老龄化速度加快、整合型医疗卫生服务体系尚未建立、医疗服务资源有限且分布不均匀、医疗费用增长迅速、按项目付费衍生出诸多问题，因此卫生治理体系亟待变革。2018年，机构改革国家医疗保障局成立，重新梳理了医保管理体制，整合了职责和权利，成为医疗服务主要购买方，以期通过“战略性购买”促进“价值医疗”回归，从而促进整合型医疗服务体系的建立与卫生资源的合理配置。而以按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）付费为代表的医保支付方式改革被视为“战略购买”的重要工具。

DRG实质上是一种病例组合分类方案，产生于20世纪60年代的美国，从此以后被其他发达国家广泛应用。20世纪80年代末，我国有学者开始关注并研究DRG。但因数据缺乏，研究进展一度停滞。进入21世纪，我国开始尝试将DRG本土化，随着改革的推进，诸如北京等基础较好的城市，开始将其应用于医疗管理。

2019年国家医保局正式启动DRG改革工作，命名为国家医疗保障按疾病诊断相关分组（China Healthcare Security Diagnosis Related Groups，CHS-DRG），此后其发展和推广的步伐加速。首先公布了30个试点城市名单，明确了三年试点方案[1]。之后公布了CHS-DRG的技术规范和分组方案[2]。为保证分组方案科学合理、契合临床发展规律、诊疗现状，国家组织国内顶级临床专家对CHS-DRG分组方案进行了临床论证。2020年国家医保局发布618组的CHS-DRG细分组方案，是基本付费单元[3]。此后试点城市直接使用或参考国家细分组方案，制定本地细分组版本，并开始模拟运行。2021年，试点城市陆续进入实际付费阶段。2021年11月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》[4]，提出“加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖”。

随着DRG在医院的落地实施，成本控制成为医院管理者研究的重点。而高值耗材因其昂贵的价格，直接影响着医保基金的使用，受到医、保、患三方的高度重视，是当前医保专家、医院管理者研究的热点。在这种形势下，不管是医保方还是医院方，都要强化医用高值耗材的精细化管理，最终实现患者负担有减轻、医保基金有结余、医院账户有盈余、医生价值有体现的目标。为此，本研究重点阐述DRG支付方式改革对医用高值耗材的影响，并分别以医保、医院为主体，探讨在当前形势下医用高值耗材的精细化管理策略。

1.DRG及医用高值耗材概述

1.1 DRG分组逻辑及付费标准测算

DRG是以疾病诊断为分类依据，按照统计学方法，综合考虑患者年龄、性别、住院时间、治疗方式、疾病严重程度、合并症和并发症及转归因素，将治疗过程相似，资源消耗相近的病例划分为若干组进行管理的体系。目前，国家版本的CHS-DRG的基本分组逻辑过程，包括如下几个步骤（见图1）。

第一步是以疾病诊断和手术操作分类与代码为依据，以解剖、生理为分类特征，形成26个主诊大类（MDC）。第二步是在各主要诊断大类下，将病例分为“外科手术”、“非手术室操作”和“内科”三类，根据治疗方式，结合临床专家经验，将主要诊断和/或手术操作近似的疾病分入同一个ADRG，此步骤分组原则一是“临床过程一致性”二是“资源消耗相似性”，如此便将每个MDC细分成376组ADRG。外科手术操作组、非手术操作组和内科诊断组分别为167组，22组，187组。第三步是在ADRG下，以统计学方法将ADRG细分为DRG。综合考虑病例的并发症或合并症、个体特征，结果分为618组。

DRG付费标准测算基本思路是：先计算权重和费率。DRG相对权重（RW）可反映病组难度系数及资源消耗程度。由于成本数据缺失，CHS-DRG采用近3年历史费用数据计算权重，以7:2:1比例加权计算DRG例均费用。某DRG权重计算公式为：某DRG权重=该DRG中病例的次均费用/所有病例的次均费用。费率的计算方法是以DRG付费的住院基金预算作总量，通过本年度住院基金预算和基金预付比例反推出本年度住院总费用，分配到每一权重即得出费率。费率乘以权重即为DRG组付费标准。

从上述分组逻辑和付费标准测算可以看出，DRG付费方式既纳入患者基本情况和疾病复杂程度，又综合考虑治疗过程中资源的消耗。对于医院看来说，通过该付费方式改革的实施，医用耗材从收入变成了成本，可以激发医疗机构主动规范医疗服务行为，控制成本的内生动力。

图1.CHS-DRG的分组路径

然而目前，CHS-DRG在运行中问题主要有以下两方面：一是临床认知不充分。DRG付费是一种分类打包付费的医保支付工具，与按项目付费有很大的不同，临床医生因其专业特点，往往更关注微观某个疾病因其术式或合并症不同导致资源消耗与支付标准的差异，因而对打包付费的方式难以接受。二是没有任何一种付费方式能规避所有缺点，DRG付费天然存在可能诱导高靠诊断、分解住院、推诿重病患者的缺陷。

1.2 高值医用耗材概念及管理难点

医用高值耗材是指单次使用且高价值的医疗器械，2012年卫生部（原）发布《高值医用耗材集中采购规范》，提出高值耗材是“直接作用于人体、对安全性有严格要求、临床使用量大、价格相对较高，社会反映强烈的医用耗材”，主要涉及血管介入类、非血管介入类、骨科植入类、神经外科植入类、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化类、眼科材料类、口腔类及分子材料等[5]。

在欧美国家，高值医用耗材被称为医生偏好器械（PPIs）[6]。在我国，存在医生利用医患之间的信息不对称诱导患者过度使用高值医用耗材和患者“买贵不买贱”“重进口轻国产”的现象，高值医用数耗材量相对较多，往往被进口垄断。

医用高值耗材是医院成本管理的重点，但是目前我国医用高值耗材管理相对薄弱，主要表现在以下几个方面：①定价机制不健全。由于未建立统一的价格谈判制度，高值医用耗材采购容易行成低价恶性竞争，或价格虚高不下，有的医院还需要组织二次议价，有可能出现同质不同价现象[7]。②相关人员存在道德风险。在高值耗材的采购环节，采购人员为了收取回扣，往往高价购买相关的医用耗材，造成整体耗材的成本上升。这种道德问题严重损害医院利益，造成医保基金的不合理支出，进而损害患者的利益[8]。③管理体系不完善。长期以来，由于高值医用耗材品规、型号比较复杂，我国医院普遍存在对高值医用耗材管理不当、观念落后、制度缺失的问题，一些医院还会出现医生根据自己诊疗习惯对医用高值耗材灵活支配使用，自行通知供货商送货或者以代购形式购买医用耗材的情况，导致耗材质量难以保证，进而导致医院成本支出增高，医保基金浪费、患者利益受到损害。

2.DRG支付方式改革对高值医用耗材管理的影响

2.1 DRG一定程度限制以高值耗材为载体的新技术发展

随着现代医学发展和科技进步，医疗器械也在不断更新，要想鼓励医学技术创新，高值医用耗材的研发、引进、使用就不能停止，当下支付方式改革给新技术的使用带来巨大压力，很多医院为了达到控费的效果，摒弃了先进的“机器人”治疗，回到了“人力”手术时代。虽然节约了医疗成本，但从长远看，不利于医学进步和技术创新。

2.2 DRG付费对高值医用耗材相关人员的专业性要求更高

DRG支付方式改革背景下，需要高值耗材精准服务于临床，这就需要采购、供应人员需要具备一定的临床基础和医学工程知识，熟悉耗材的性能及适应症，给临床提供参考。但目前，我国医院普遍对医用耗材管理重视不够，有的医院将耗材采购、供应部门作为后勤部门，对采购供应人员没有执业准入及岗前培训。因此，由于缺乏专业技术支撑，容易造成耗材的浪费，作为按项目付费时代“盈利点”的医用高值耗材往往会成为DRG付费后的“亏损点”。

2.3 DRG付费要求对高值医用耗材进行精细协同化管理

DRG时代的到来，要求医院在高值医用耗材管理中，强化多部门协同，建立由分管院长统筹指导，医保办、物价办、医务处、护理部、设备处等协同配合的高值耗材管理委员会。医保部门对医疗服务和费用调控进行管理，医务部门评估医用耗材的使用，监管部门加强对过程中各环节的管控[9]。另外，DRG付费要求借助信息化手段辅以人工智能技术优化医用耗材准入、申报、审批、采购和出库等各环节的流程，配合相应的奖惩措施，从而有效提高高值医用耗材的精细化管理水平，降低管理成本。

3.DRG支付方式改革下医用高值耗材精细化管理策略

3.1 医保方加强对医用耗材支付的管理

3.1.1 动态调整DRG分组方案及付费标准

一方面结合临床治疗难度及影响费用消耗的因素，不断调整DRG分组方案。建立与临床的谈判及对话沟通协商机制，对于DRG分组与临床实际不符的病组，要通过临床专家、统计学专家充分论证后进行分组方案调整。另一方面动态调整付费标准，因为DRG是按照医疗机构前3年历史平均费用成本核算相关病组的费率，DRG实施后，应该使用成本进行费率测算，需要各统筹区根据当地医保基金收支情况，因地制宜决策，甚至要考虑到城镇职工及城乡居民医保的不同情况。

3.1.2 推进耗材集采

进一步理顺价格机制，降低需高价格，推进耗材集采，探索区域内联合采购，减少医疗机构采购成本。采购周期内，不因采购品种价格下降而降低相医保总额指标。完善医疗机构激励机制，如因开展集中带量采购节约的费用，可在考核基础上，按一定方式由医疗机构结余留用，促进医疗机构合理使用高值医用耗材、优先使用中选产品。

3.1.3 建立新技术除外机制

不能因为追求控费效果而制约新技术的发展，对有可能提高成本的新技术利用循证医学或卫生技术评估的方法进行科学研判，建立新技术除外机制，鼓励支持新技术应用于适宜的患者。

3.1.4 加强基金监管

DRG支付改革会可能会引发高编码、分解住院，如给使用高值耗材的病例增加合并症诊断，或将可以一次手术植入的高值医用耗材分解为多次使用等。因此，为避免上述不合理使用医保基金的情况，需要采取一系列监控措施进行积极防范，包括定期检查病案，增加对病历难度系数（CMI）和再住院率、人次人头比等医疗质量指标的动态检测，加强数据质量监管、医疗质量监管、医疗效率监管等，并结合信息化系统构建相对完善的监控体系，包括事前的规则置入、病案校验，事中的医疗行为监管，以及事后绩效评价，并有针对性地试行奖罚措施，以保证医疗治疗和患者安全。

3.2 医院加强对医用耗材的全流程管理

3.2.1 完善与DRG支付方式改革适应的配套制度

实施全面预算管理，规范设立总会计师，积极探索基于临床路径的病种成本核算体系[10]，充分发挥绩效与运营管理办公室作用，对病种组合指数、成本支出、医生绩效等方面，从定性到定量评价，利用科室早会，入科反馈，共同分析，帮助改进，切实发挥信息化助于精细化管控作用。规范医生诊疗行为。完善绩效考核办法和薪酬制度，合理提现医务人员劳动技术价值，鼓励合理、优先使用中选的集采高值医用耗材，将激励政策传导至医务人员。健全病案管理制度，规范病案首页及医保结算清单的填写，尤其是主要诊断、次要诊断、手术及操作，为DRG分组方案的调整夯实数据基础。

3.2.2 借助信息化平台和智能设备加强管理

健全医院信息化系统，完善供应-管理-配送（Supply Processing and Distribution，SPD）管理流程，引入SPD服务商，搭建院内外采购信息协同平台进行供应商及采购订单管理，实现供采协同、高效运营、资证共享、及时预警，减少院内医用耗材管理人员，降低管理成本[11]。

借助智慧物联的概念，通过智能耗材柜管理高值耗材，更好实现耗材定位、消耗、查询、盘点、库存全流程管控，科室随取随用柜内耗材，患者与耗材信息即时关联，避免以领代耗、以购代耗、盘点缺失等现象发生。

实施一物一码的电子化追溯管理，通过统一的电子化条码，实现厂家出厂条码、医院二次附码、射频识别（RFID）码三种方式的自动识别，做到一个耗材从采购入库、科室领用、患者使用整个过程一码追溯到底，保证医用耗材信息化溯源的准确性与高效性，方便医用耗材验收入库、使用计费及定位追溯，提升管理效率及精细度。

3.2.3 基于循证医学和卫生经济学的全周期管理

严把高值医用耗材准入关。在判断新的高值耗材是否适合引入使用时，全面系统收集耗材使用及效果方面证据，结其他医疗机构采购价格及成本效益分析，进行谈判定价。申购科室药提出采购申请时要提供评卫生技术评估证据，职能部门初审、专家委员会复审后与厂商议价谈判，力争以较低价格获得高质量产品，若审核未通过，则需要“一事一批”，集体决策通过后再进入采购程序。

强化高值耗材使用监管。聚焦高值耗材集中使用的病种，如骨科病种等，开展耗材使用量和采购价成本分析，而对手术辅助材料使用较多的外科手术病种，重点分析辅助材料（吻合器、止血材料等）使用情况。定期汇总高值医用耗材使用情况，重点关注费用较高或同比、环比增长较快的耗材。对于同一组DRG，开展不同医生次均费用的统计分析，对于次均费用超出区域均值的医生进行评估，规范诊疗行为。

治疗后追踪分析。对特定病种，如冠脉支架植入组（FM19）等容易出现分解住院的病组，建立高值医用耗材使用信息和医院信息系统（Hospital Information System，HIS）的连接，通过对病案首页检索，对使用高值医用耗材的患者进行追踪，比较入院前后的国际分类（International Classification Of Diseases，ICD）编码改变，并通过区域大数据，对其在治疗后一定时间内的就医ICD编码改变进行追踪[12]。

4.小结

随着支付方式改革深入推进，如何加强对高值医用耗材的管理成为医保和医院管理者亟需解决的难题。对医保来方说，动态调整DRG规则、推进耗材集采、建立新技术除外机制、加强基金监管是行之有效的举措；对医院方来说，完善DRG配套制度，借助信息化和智能设备，基于循证医学和卫生经济学证据做好高值医用耗材全周期管理是可行之道。