快速康复外科在肩袖损伤患者围手术期中的应用

解庆琴，王 云，王小花

（延安大学附属医院，陕西 延安 716000）

肩袖损伤最重要的治疗手段是外科手术［1］，该手术方式疗效显著、方法简单，是基层医生的首选，但该手术方式切口大、对机体创伤也大，容易引起手术切口感染、肩峰骨折和三角肌功能丧失等术后并发症，影响患者术后功能康复，治疗效果不理想［2］。孙秀荣、李文宇等［3-4］研究发现在肩袖损伤患者的外科治疗中，关节镜手术更理想，术后康复效果明显。除了疾病自身术后会产生的并发症，手术创伤、麻醉方式、围手术期常规护理等都会引发患者术后疼痛、感染、咽喉肿痛、恶心呕吐等不适，导致患者住院时间增加，费用增加，恢复时间延长等问题，影响患者康复。普外科多项研究［5-8］发现，快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）能显著缩短患者住院时间、降低住院费用、减少术后并发症、降低复发率。因此本研究将快速康复理念应用于骨关节外科，并将相关优化处理措施应用于肩袖损伤患者，验证其效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取 2018 年 3 月至 2019 年 1 月 在 延安大学附属医院关节外科行关节镜下手术治疗的肩袖损伤的80例患者，所选研究对象均来自本科室同一主诊组医生治疗的患者。采取随机分组的方法，将患者随机分为对照组和实验组，每组40 例患者，对照组实施常规护理，实验组实施常规护理+快速康复护理。最终69 例完成了研究，对照组35 例，实验组34 例。两组患者之间的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组护理措施 对照组患者实施常规围手术期护理。

1.2.2 实验组护理措施 实验组患者在常规护理的基础上，增加部分ERAS围手术期优化处理措施，包括围手术期健康教育、饮食与营养管理、疼痛管理、保温处理、液体管理、管道护理及功能训练等。

1.2.2.1 优化术前管理措施 （1）健康教育：①发放快速康复知识入院宣教单、肩关节功能锻炼图册，结合床头平板电脑及视频播放等方法做好患者功能锻炼的术前指导；②主动与患者交流，缩短与患者的心理距离，减轻患者对陌生环境的恐惧，减轻术后康复心理负担，适应术后的生活，③术前熟悉支具的使用方法，掌握术后功能训练的具体动作，促进康复；④术前戒烟戒酒。（2）术前营养及皮肤管理：饮食按快速康复知识宣教单相关内容执行，提供具体的食物名称及种类供患者选择，术前无需导尿、备皮。（3）超前镇痛：术前夜口服塞来昔布0.2 g 超前镇痛。（4）肠道及睡眠管理：术前夜口服奥美拉唑40 mg 预防消化道应激反应；口服艾司唑仑10 mg 1 次，进行夜间睡眠干预，保证患者术前充分休息。

1.2.2.2 术中的管理 （1）体温管理：患者术前在病房盖被保温，室温保持在22～24 ℃，术中加强覆盖，术中使用的冲洗液、输注液体均需加热至35 ℃左右，术后患者返回病房前1 h，护士调节病室25 ℃，保持患者被褥温暖。术后6 h 测体温3 次，减轻患者体温下降引起的应激反应。（2）液体管理：尽量减少患者体内体液量的改变，维持患者生命体征正常，血压在90～100 mmHg/60～70 mmHg范围内，按需输液，输液时必须首选平衡盐。

1.2.2.3 术后管理 （1）禁食水管理：全麻清醒后陪护人员协助患者少量多次饮用清水30～90 mL，若患者无恶心、呕吐等胃肠道反应，则术后4 h 患者可进食流质食物如温牛奶、热豆浆，术后6 h 患者进半流质饮食如稀饭、麻汤饭、蔬菜粥等，随后吃软食如面条、清淡饮食并逐渐过渡到正常饮食。（2）疼痛管理：患肩冰敷45 min，术后多模式联合镇痛，带止痛泵的同时术后3 d 内仍给予双氯芬酸钠注射液5 mL+0.9%的生理盐水静脉注射，预防疼痛。（3）管道管理：术后出现尿潴留现象时，给予导尿并观察，24 h 内尽早拔除尿管。（4）康复管理：根据肩袖损伤类型，由研究者参照相关文献［9-11］制定术后功能训练计划，由关节外科医生和康复师修订后方可实施。

2 结果

2.1 肩袖损伤患者疼痛得分比较

实验组患者术后1 周、1 月疼痛评分均高低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 肩袖损伤患者疼痛得分比较（）

表1 肩袖损伤患者疼痛得分比较（）

组别对照组（n=35）实验组（n=34）t P术前5.71±1.20 5.62±1.28 0.541 0.747术后1周2.11±1.30 1.47±1.16 2.116 0.034术后1月0.77±1.03 0.26±0.62 2.466 0.016术后3月0.03±0.17 0.06±0.24-0.609 0.545

2.2 肩袖损伤术后并发症发生率比较

实验组患者术后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.982，P＜0.05，表2）。

表2 肩袖损伤患者术后并发症发生率比较（n，%）

2.3 肩袖损伤患者住院费用及住院时间比较

实验组患者住院时间、住院费用明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 肩袖损伤患者住院费用及住院时间比较（）

表3 肩袖损伤患者住院费用及住院时间比较（）

组别对照组（n=35）实验组（n=34）t P住院时间（天）15.60±2.00 12.76±2.05 5.817＜0.001住院费用（元）47786.23±4290.64 42832.32±6811.87 3.626 0.001

2.4 肩袖损伤患者护理质量满意度比较

实验组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.031，P＜0.05，表4）。

表4 肩袖损伤患者护理质量满意度比较

2.5 肩袖损伤患者肩关节UCLA功能评分比较

实验组患者功能恢复较对照组快，实验组与对照组患者术后2周、1月、3月UCLA 功能评分差异均有统计学意义（P＜0.05，表5）。

表5 肩袖损伤患者肩关节UCLA功能评分比较（）

表5 肩袖损伤患者肩关节UCLA功能评分比较（）

组别对照组（n=35）实验组（n=34）t P术前10.31±2.73 10.06±2.94 0.482 0.710术后2周21.17±1.77 22.00±3.57-2.708 0.009术后1月24.37±2.38 28.76±2.81-7.022＜0.001术后3月30.60±2.65 33.21±1.27-5.184＜0.001

3 讨论

术前的充分准备，术中的精细配合及术后的科学指导是快速康复外科实施的前提。术前医患的沟通交流，可以缩短与患者的心理距离，使患者对医护人员产生依赖感、信任感，更主动地练习支具的使用及术后功能训练的方法，尽早进入患者角色，适应术后的生活，促进快速康复。术中需要科学的选择麻醉方式，精准的手术配合及控制患者体温。患者低体温（低于36 ℃）是外科手术常见的并发症，低体温会诱发心血管意外，每当体温下降1.5 ℃时，心动过速的发生率就增加2 倍。低体温会使机体免疫力下降，增加术后感染风险［11］。因此合理控制体温是保障患者快速恢复的重要环节，本研究与杨龙慧等［12］等研究结果保持一致。文中提出“超前镇痛”与“多模式镇痛”的概念，即在疼痛发生前进行多模式干预，阻止或减轻中枢神经致敏作用和感受伤害冲动的传入，从而缓解术后疼痛、降低止痛药物用量及延长镇痛时间的目的［13］。本研究在患者术前术后进行疼痛干预，根据患者疼痛评分及时调整镇痛药的使用，减少疼痛刺激对机体的伤害，使患者保持无痛，促进患者早期功能训练，减少术后并发症。研究结果与胡文静、李密等［14-16］认为疼痛干预可为早期功能训练提供保障一致。功能锻炼时需遵循循序渐进的原则，本研究根据疾病康复特点及患者实际情况，制定了详细的康复计划。将患者术后功能训练具体细化到日，对患者每日所需锻炼的频次、方法、运动量都有明确的规定，患者训练时就不会盲目，而是有章可循，功能训练的依从性高，效果明显。术后两组间UCLA 评分显示，实验组患者术后2 周、1 月、3 月明显优于对照组，这可能与快速康复理念在围手术期可加速患者康复、处理措施针对围手术期有关。早期肩关节康复训练，可促进代谢产物的吸收，减轻组织水肿，解除组织缺血缺氧状态，减轻患者术后疼痛，提高日常生活能力，提升肌力，利于组织早期恢复［17-18］。快速康复外科优化措施在肩袖损伤中的应用疗效明确，可明显减轻患者术后疼痛情况，促进肩关节功能恢复，同时缩短住院时间，改善了患者的生活质量，最终提高了患者对疗效的满意度。