不同麻醉深度对快速外科康复腹腔镜全子宫切除术患者应激反应的影响

蔺晓银，郝 珍，王 煜，房明岗

（1. 延安市人民医院麻醉科，陕西 延安 716000；2.咸阳市中心医院麻醉科，陕西 咸阳 712000）

快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循症医学为依据、以多学科联合，将优化整合的一系列有效干预措施相结合，降低患者围术期应激反应，加快术后康复为目的的一种新型医学管理模式，目前大量临床研究证实ERAS 在临床工作中的实施是具有安全性和优越性的，已被广泛应用到外科手术治疗中。ERAS 在妇科腹腔镜微创手术中的应用尚处于探索阶段，但具有一定优势和应用前景［1-2］。有研究表明，麻醉深度调控可影响外科手术引起的应激反应，改善患者的预后［3-4］。目前优化麻醉深度调控技术是否也有利于ERAS手术患者术后快速康复还未见相关报道。本研究拟探讨不同麻醉深度对ERAS妇科腹腔镜全子宫切除术患者应激反应的影响，为临床麻醉优化管理提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2021 年 1 月至 2021 年 7 月，择期行腹腔镜全子宫切除术女性患者60 例，年龄30～65 岁，体重指数（body mass index，BMI）20～28 kg/m2，美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ级，术前红细胞蛋白≥80 g/L。所有患者未接受过放疗或化疗，无镇静镇痛类药物及血管活性药物史，无严重心肺疾病、肝肾功能障碍、感染性疾病、免疫疾病、内分泌疾病、神经系统疾病及听力障碍，无水、电解质、酸碱平衡紊乱。采用随机数字表法，将患者分为两组，每组各30 例，浅麻醉组（L 组）维持听觉诱发电位指数（A-line ARX-index，AAI）在30～40，深麻醉组（D 组）维持AAI 值在20～29。该实验经本院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

1.2 方法

参照妇科手术加速康复的中国专家共识［2］进行ERAS 管理措施。术前30 min 肌注阿托品0.5 mg。入室后建立外周静脉通路，常规连接听觉诱发电位麻醉深度检测仪，监测心电图（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、血压（blood pressure，BP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、呼吸末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）。全麻诱导：依次注入咪达唑仑0.02 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚 0.15 mg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg，气管插管后连接麻醉机通气，机械通气参数设置为 Vt 6～8 mL/kg，RR 12 次/分，I∶E 为 1∶2，维持PETCO235～45 mmHg。麻醉维持：静脉泵注瑞芬太尼 0.15～0.2 μg·kg-1·min-1，吸入七氟醚 1%～2%，L组维持AAI值在30～40，D组维持AAI值在20～29。BP低于或高于基础水平30%时，分别静脉注射盐酸麻黄碱注射液6～10 mg或盐酸乌拉地尔注射液5～15 mg；HR＜45 次/min 时，静脉注射硫酸阿托品注射液0.25～0.5 mg。术中室温设置为25±2 ℃，监测体温，给予保温毯保温，使体温维持在36～37 ℃。术毕连接术后静脉自控镇痛泵，其药液配方：舒芬太尼2 μg/kg+纳布啡40 mg+生理盐水稀释至100 mL，参数设置：持续泵注量2 mL/h，单次追加给药量0.5 mL/次，锁定时间间隔15 min。麻醉结束后将患者转运至麻醉后监测治疗室（postanesthesia care unit，PACU）。

1.3 观察指标

记录患者年龄、BMI、ASA 分级、手术时间、总输液量、出血量、尿量、输血例数；苏醒时间（术毕停麻药后至呼之睁眼）、拔管时间（术毕至拔除气管导管时间）、PACU 停留时间、术后不良反应；术后首次下床活动时间、肛门排气时间、恢复饮食时间、住院时间；记录患者手术结束（T1）、术后4 h（T2）、24 h（T3）、72 h（T4）VAS 评分（0 分表示无痛；10 分表示难以耐受的剧痛）。

于麻醉诱导前（T0）、手术结束（T1）、术后 4 h（T2）、24 h（T3）、72 h（T4）采集患者外周静脉血 5 mL，3000 r/min 低温离心后取血清2 mL 置于Eppendorf试管中，保存在-80 ℃冰箱。ELISA 法检测血清中肿瘤坏死因子-a（tumor necrosis factor-α，TNF-a）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-10（interleu‐kin-10，IL-10）浓度。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内不同时点比较采用重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料及术中资料比较

两组患者一般资料及术中资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组患者一般资料及术中资料各指标比较（n=30）

2.2 两组患者苏醒时间、拔管时间、PACU 停留时间及术后不良反应比较

与L 组比较，D 组苏醒时间延长，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者拔管时间、PACU停留时间及术后不良反应比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表2 两组患者苏醒时间、拔管时间、PACU停留时间及术后不良反应的比较（n=30）

2.3 两组患者术后首次下床活动、肛门排气、恢复饮食和住院时间比较

与L 组比较，D 组术后首次下床活动、肛门排气、恢复饮食和住院时间均缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者术后下床活动、肛门排气、恢复饮食和住院时间比较（n=30）

2.4 两组患者不同时点TNF-α、IL-6、IL-10比较

与 D 组比较，L 组 T1-4时 TNF-α 和 IL-6 明显升高、IL-10 明显降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与T0时比较，两组T1~4时 TNF-α 和IL-6 明显升高、IL-10 明显降低，差异具有统计学意义（P＜ 0.05，表4）。

表4 两组患者不同时点TNF-α、IL-6和IL-10比较（n=30，）

表4 两组患者不同时点TNF-α、IL-6和IL-10比较（n=30，）

注：a表示与D组比较，P＜0.05；b表示与T0时比较，P＜0.05

指标TNF-α（pg/mL）T0T1T2T3T4 IL-6（pg/mL）IL-10（pg/mL）33.01±5.37ab 28.59±6.66b 36.16±4.68ab 29.80±4.92b 12.35±2.32ab 15.52±1.57b组别L组D组L组D组L组D组24.50±4.81 25.15±5.28 16.40±1.95 16.88±1.97 17.58±2.15 17.05±1.75 39.25±6.93ab 34.97±6.18b 43.37±6.71ab 29.68±9.37b 9.36±2.99ab 12.47±2.42b 45.49±6.95ab 39.16±5.54b 68.76±7.39ab 54.38±9.11b 7.55±1.93ab 11.43±2.21b 37.15±6.78ab 33.65±6.11b 54.94±7.48ab 39.46±5.66b 10.01±2.98ab 13.48±3.01b

2.5 两组患者不同时点VAS评分比较

与 D 组比较，L 组 T1~4时 VAS 评分明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；与T1时比较，两组T2~4时VAS 评分均明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05，表5）。

表5 两组患者不同时点VAS评分比较（n=30，）

表5 两组患者不同时点VAS评分比较（n=30，）

注：a 表示与 L 组比较，P＜0.05；b 表示与 T1时比较，P＜0.05

T1T2T3T4 2.23±0.63b 1.63±0.72ab 3.449 0.001组别L组D组t P 1.13±0.51 0.70±0.53a 3.219 0.002 3.40±0.89b 2.47±0.73ab 4.427＜0.001 3.13±0.94b 2.07±0.78ab 4.779＜0.001

3 讨论

腹腔镜技术的发展推动着微创术式全子宫切除在临床中的广泛应用，微创术式可明显降低创伤，但对人体造成的应激反应依然存在，而应激反应程度与创伤程度呈正相关，术中应激反应的发生，可引发一系列炎性细胞因子发生级联反应，损害机体免疫功能，从而影响患者术后快速康复［4］。为了加快患者术后的快速康复，不仅是手术方式的改良，更需要有一套优化整合的一系列有效干预措施，降低患者围术期应激反应，加快患者术后康复为目的的一种新型医学管理模式-ERAS。

有研究表明，ERAS 可减少患者微创手术围术期创伤应激反应，维持患者正常的生理及心理机能，促进患者术后快速康复、缩短平均住院日、降低住院总费用等［5］，文献［3-4］报道，麻醉深度的调控可减轻围术期应激反应，有利于患者术后快速康复。通过麻醉深度监测结合生命体征综合判断麻醉深度，可使麻醉管理向精准化方向发展，提高患者麻醉舒适性体验，也是ERAS 围术期实现个体化麻醉管理的重要举措。AAI深度监测仪是通过对声音刺激产生脑电反应性活动，可无创、迅速、动态、客观地采集到患者麻醉镇静状态信息，并以数字形式输出，量化麻醉深度，是反应麻醉镇静深度的敏感指标，手术适宜的麻醉镇静深度 AAI 值为 20～40［6-7］。本研究表明，深麻醉组在术后下床活动、肛门排气、恢复饮食和住院时间均短于浅麻醉组，提示深麻醉组是有利于患者术后快速康复。但深麻醉组在全麻苏醒期的苏醒时间是明显长于浅麻醉组，提示维持一定程度的深麻醉仍需谨慎麻醉苏醒延迟风险的存在。

围术期手术创伤可引发严重的应激反应，导致多种炎性因子释放，抑制细胞免疫功能，影响术后机体功能恢复。炎性细胞因子是客观评价机体受外界伤害性刺激产生应激反应的敏感指标，其中TNF-α、IL-6 和IL-10 在促炎反应和抗炎反应平衡中发挥重要作用。在促进炎性反应过程中，IL-6 和TNF-α 是机体受外界伤害性刺激时机体内出现较早的主要细胞外信号蛋白，通过瀑布式反馈级联效应可启动应激反应，调节免疫应答，是应激反应的早期敏感指标，具有较强的生物学效应，与创伤程度呈正相关［8-9］。IL-10 是由淋巴细胞产生的一种抗炎性细胞因子，在抗炎与促炎的动态平衡中发挥重要调节作用，对机体具有保护性，可改善患者预后，加快病情转归［10］。本研究表明，术后不同时间点深麻醉组TNF-α、IL-6 促炎因子都明显低于浅麻醉组，而IL-10抗炎因子明显高于浅麻醉组，提示深麻醉组对机体应激反应作用强于浅麻醉组，且两组在术后4 h 早期阶段TNF-α、IL-6 均达到高峰，IL-10 均达低峰，提示TNF-α、IL-6、IL-10 炎性因子指标可早期客观地反映机体应激反应程度。术后不同时间点深麻醉组VAS 评分均低于浅麻醉组，提示深麻醉组可能通过抑制促炎因子和促进抗炎因子的释放，调节抗炎与促炎的动态平衡，减轻炎症反应程度，缓解疼痛，提高机体免疫功能，加快术后康复。

综上所述，深麻醉可抑制ERAS 妇科腹腔镜全子宫切除术患者的应激反应，减轻炎症反应程度，提高机体免疫功能，加快患者术后康复，为优化ERAS 围术期临床麻醉管理提供参考，有助于更好地发挥ERAS在外科领域的优势。