重型颅脑损伤开颅术后并发脑积水的治疗效果研究

王业绩

（山东省单县海吉亚医院 神经外科，山东 菏泽 274300）

0 引言

随着工业、交通业的迅速发展，事故发生率也越来越高，颅脑外伤患者也有所增多。颅脑外伤是临床常见的疾病类型，发病急且发展迅速，可在短时间内造成人体多种神经功能的损伤，患者可能出现12h以上的昏迷，随着病情的发展可造成神经功能受损并引发机体内多项系统功能的障碍，甚至导致呼吸衰竭[1-2]。由于颅脑外伤发病急且发展迅速，若不及时处理很容易引发严重后果，因此能够及时进行抢救对挽救患者生命具有重要的意义。目前，对于重型颅脑损伤患者首选的急救方式就是开颅手术，能够及时将颅脑损伤导致的血肿清除干净并降低颅内压，但部分患者术后会发生脑积水并造成颅内压升高，严重者还可能发生脑疝，具有较高的致残、致死率，严重危及患者的生命安全[3-4]。现阶段临床正积极探寻诱发脑积水的相关因素，力求提高患者的救治成功率并降低脑积水的发生率。本次研究选取就诊于我院行开颅手术治疗后并发脑积水的重型颅脑损伤患者36例，主要探讨重型颅脑损伤患者开颅术后并发脑积水的治疗效果及预后，汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2020年1月就诊于我院行开颅手术治疗后并发脑积水的重型颅脑损伤患者36例作为本次研究对象，男20例，女16例，年龄21～68岁，平均（45.35±1.52）岁。有11例交通事故伤，8例高处坠落伤，7例砸伤或意外摔伤，7例打击伤，3例其他。入院时对其进行GCS评分，24例3～5分，12例6～8分。23例采取去骨瓣减压术治疗，13例保留骨瓣。对比所有患者的基线资料后得P＞0.05，无统计学差异。纳入标准：所有患者经CT检查均确诊为重型颅脑损伤，符合开颅手术指征，格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分，存在明确的脑外伤，研究符合医院医学伦理委员会相关标准操作规范并获得许可，将研究内容真实客观地告知患者家属，患者家属知情后同意配合。排除标准：排除脑血管病史、颅脑损伤史、伤前存在脑积水、严重复合伤、合并慢性颅内血肿、术后短期内死亡以及中途退出者。

1.2 方法

所有重型颅脑损伤患者入院后均采取开颅手术，术中将患者颅内血肿彻底清除，将蛛网膜下腔打开。在缝合硬膜前尽量将脑组织创面和骨窗周围冲洗干净，直到冲洗液可见清亮为止。手术完毕时严密地缝合硬脑膜，对于需要减压的患者可给予缝合硬脑膜扩大减张严密缝合。术后密切关注患者颅内压，对其采用引流管引流3～5d，保持引流管的通畅，观察引流量和引流液性质，待没有引流液时可将其拔除。拔除引流管后采取常规腰椎穿刺或者采用腰大池置管将血性脑脊液引流出来，根据患者的颅内压进行控制性引流，基于预防脑疝的前提下对患者充分引流直到脑脊液为清亮，当引流出脑脊液清亮并且经脑脊液实验室检查各项指标恢复正常可停止引流。对于采取去骨瓣减压术治疗的患者在其水肿期后需及时在骨窗外应用弹力绷带适当加压以维持颅内压在正常范围内。行去骨瓣减压术治疗的患者通常会在3个月内进行早期修补。

1.3 观察指标

（1）分析重型颅脑损伤患者经开颅术后并发脑积水的相关因素，包括性别、年龄、入院时GCS评分、颅内血肿部位、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、手术时间、采取去骨瓣减压术、采取腰椎穿刺脑脊液置换术以及合并颅内感染。

（2）统计患者对症治疗后病情缓解情况。

（3）对比患者治疗前后生活质量评分，采用SF-36生活质量评分量表对患者生活质量进行评分，评价包括认知功能、躯体功能、情感功能、角色功能、社会功能5个维度，每项0～20分，共100分，得分越高表示患者生活质量越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0版本统计学软件处理数据，计量型数据用（）表示，用t值检验；计数型数据用%表示，用χ2检验，P＜0.05代表数据对比存在统计学差异。

2 结果

2.1 分析重型颅脑损伤患者经开颅术后并发脑积水的相关因素

患者术后引发脑积水与其性别和手术时间无关，对比差异无统计学意义（P＞0.05）；患者年龄超过60岁、GCS评分在3～5分、存在脑室内积血、蛛网膜下腔出血、合并颅内感染、颅内血肿部位在硬膜外、采取去骨瓣减压术以及未采取腰椎穿刺脑脊液置换术者术后发生脑积水的风险显著增高，对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 重型颅脑损伤患者经开颅术后并发脑积水的相关因素[n(%)]

2.2 统计患者对症治疗后病情缓解情况

对36例重症颅脑损伤开颅术后并发脑积水患者1个月后进行随访，有14例患者脑室有不同程度的缩小，有15例患者脑室恢复到正常的形态。对其进行为期12个月的随访，8例脑积水较轻的患者症状已完全缓解，28例脑积水中重型患者中18例患者的症状已完全缓解，10例患者症状有所缓解但不明显，无植物人和死亡病例，症状总缓解率为72.2%（28/36）。

2.3 对比患者治疗前后生活质量评分

患者治疗后生活质量评分明显高于治疗前，对比差异存在统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后生活质量评分对比（）

表2 治疗前后生活质量评分对比（）

3 讨论

颅脑外伤常见于车祸、头部受到钝器打击、高空坠落等意外引起的颅脑组织严重受损，典型的症状就是颅内血肿以及颅内高压等，随着病情的发展可造成神经功能受损，严重者可再次引发昏迷。该疾病病情危重且发展迅速，严重威胁患者的生命安全。临床多采取开颅手术将颅内血肿清除干净并降低颅内压，但术后仍存在较高的概率发生脑积水[5-6]。造成脑积水的原因如下：①受到外伤的影响颅内血肿可压迫脑脊液的循环通路和颅内静脉窦，当其发生了回流障碍就会形成脑积水；②当蛛网膜下腔出血时，脑脊液中的红细胞、纤维蛋白以及红细胞碎片等就会随着脑脊液的循环将蛛网膜下腔堵塞，一旦蛛网膜颗粒发生粘连其对脑脊液的吸收就会减少甚至停止吸收进而形成脑积水；③采取去骨瓣减压手术也容易导致慢性脑积水。若患者术后发生脑积水会对其预后造成不利影响，很可能对患者脑组织造成二次且不可逆的损伤。

针对重型颅脑损伤开颅术后并发脑积水患者，实施去骨瓣减压术与脑室腹腔分流是最终治疗方式，但是，临床上对于分期手术还是同期手术有着很大的争议。既往研究中主张的是分期手术，先对患者进行脑室腹腔分流，待脑膨出症状消失之后再进行去骨瓣减压术，认为此种手术方式的风险性比较大。本文中患者进行治疗之后，脑积水症状缓解率为72.2%。本文作者总结出分期手术的不足有以下几点：①单纯分流之后减压窗的压力比较低，并且与大气压相通，会彻底引出脑脊液，影响患者的脑功能恢复；②患者的病程会延长，反复应用抗生素进行治疗，会明显增加患者的经济负担；③增加一次全麻手术，就会增加手术的风险性。同期手术有以下几个优点：①可以促进患者早期神经功能的恢复，将致残率降到最低；②减少减压窗与大气相通的概率，最大限度地保护脑部功能；③可以减轻二次手术与麻醉带来痛苦与手术风险；④不会反复应用抗生素药物，减轻了患者的经济负担；⑤可以缩短疾病的病程，有助于身体的康复；⑥即使在手术中硬膜有破裂的情况，存在脑室腹腔分流皮下积液的发生率也会降低。因此，针对重型颅脑损伤开颅术后并发脑积水患者实施同期手术效果会更好。手术的适应证主要包括以下几点：①重型颅脑损伤去骨瓣减压后患者的脑室会成慢性扩大，或者脑穿通发生畸形，渗透性脑水肿所致的神经功能恢复缓慢患者；②CT检查结果提示侧脑室扩大，三脑室扩大变圆，腰穿脑脊液时引流比较通畅，但是脑脊液吸收功能发生障碍，引起的交通性脑积水；③手术切口未发生感染，并且颅内无感染患者[7]。

临床上对于手术时机的选择也存在着争议，通常认为，颅骨修补术应该在骨瓣减压术后3～6个月完成，原因为早期脑表面的纤维假膜形成并不完整，在进行皮瓣翻起时，纤维假膜破裂就会导致脑脊液大量流出，极易引起脑组织塌陷，同时，颅骨修补后不利于硬膜的悬吊，导致术后皮下积液和感染的概率增加。本次研究中36例重型颅脑损伤患者诱发其术后并发脑积水的危险因素包括患者年龄超过60岁（占69.4%）、GCS评分在3～5分之间（占66.7%）、存在脑室内积血（占66.7%）、蛛网膜下腔出血（占63.9%）、合并颅内感染（占72.2%）、颅内血肿部位在硬膜外（占63.9%）、采取去骨瓣减压术（占63.9%）以及未采取腰椎穿刺脑脊液置换术（占66.7%）。术后1个月患者的症状缓解率达72.2%。与治疗前相比，治疗后患者的生活质量明显提升（t=3.7173、4.6111、4.5383、4.0315、2.7276，P＜0.05）。

综上所述，对于重型颅脑损伤开颅术后并发脑积水的患者应掌握其诱发因素，并采取有效的措施进行干预以降低发生脑积水的风险，改善患者预后，提高救治成功率。