腹腔镜膀胱瓣修复在复杂输尿管狭窄治疗中的应用（“大家泌尿网”观看手术视频）

2022-04-14祁小龙毛祖杰张大宏

现代泌尿外科杂志 2022年3期

祁小龙，毛祖杰，张大宏

（浙江省人民医院泌尿外科，浙江杭州 310014）

各种原因如炎症、手术创伤、结石、先天畸形等可以损害输尿管组织，引起管壁组织纤维疤痕增生，从而导致管腔狭窄[1]。在医源性输尿管狭窄中，手术损伤和盆腔放疗导致的输尿管狭窄约占3/4[2]。长期的输尿管狭窄可引起肾积水、感染、结石，甚至肾衰竭。故早期诊断并给予恰当的治疗是治疗输尿管狭窄的关键。

1 输尿管狭窄的治疗现状

近年来，治疗输尿管狭窄的创新术式与技术层出不穷，外科医生的治疗选择更加多元化。但是，国内外目前都没有可供借鉴的输尿管狭窄诊疗指南。引起输尿管狭窄的原因多种多样，因此对于输尿管狭窄的治疗需个体化，不同原因引起的输尿管狭窄应选用不同的治疗方法。输尿管狭窄的症状是因为管腔狭窄导致的，因此解除梗阻、恢复输尿管的通畅性和整体性是临床治疗的目标。随着人们对输尿管狭窄的认识越来越深入和泌尿外科材料的发展，手术方式也越来越多。常见的有腔内手术治疗、腹腔镜/机器人腹腔镜手术治疗、补片治疗等。

1.1 腔内手术治疗PINGOUD 等[3]1980 年首次报道了运用球囊导管成形术来治疗输尿管狭窄的病例，经过术后长时间的随访，取得了较好的效果。

随着内镜技术的发展、球囊材料的改进、治疗效果的提升及应用成本的下降,球囊导管成形术成为常用的腔内治疗方式之一。临床上常见的腔内手术治疗有腔内扩张和腔内切开。常见的腔内扩张有输尿管镜鞘扩张、球囊扩张、支架植入术。腔内切开治疗输尿管狭窄是利用钬激光、电钩、冷刀及针状电极等具有切割功能的工具将狭窄段从管腔内切开。而严重的泌尿系统感染、严重的心肺疾病及一些影响腔内治疗的疾病，如异位肾、游走肾导致的输尿管走行异常是输尿管腔内治疗的禁忌证。同时，输尿管狭窄长度越长、狭窄时间越久、术前肾积水越重，球囊扩张的治疗效果也越差。因存在上述局限性，目前腔内治疗主要适用于输尿管狭窄长度＜2 cm 的良性输尿管狭窄[4]。

1.2 开放手术治疗开放手术是最常规也是临床医生最熟悉的方法，其通过切除狭窄段恢复输尿管的通畅性和完整性。根据输尿管狭窄的长度及部位的不同，开放手术的手术方式各异。开放性重建术包括输尿管狭窄段切除后行输尿管端端吻合术、输尿管-膀胱吻合术、膀胱壁肌瓣输尿管成形术、膀胱腰大肌悬吊术、肠代输尿管术、自体肾移植术、肾盂成形术等。虽然开放手术治疗效果明确且整体治愈率较高，但开放手术创伤较大、手术时间长、术后恢复缓慢，术后出现吻合口再狭窄的可能性大，一旦狭窄再发，不但二次手术困难，而且患者往往不易接受再次治疗。

1.3 腹腔镜/机器人腹腔镜手术治疗腹腔镜/机器人腹腔镜手术治疗输尿管狭窄的原则与开放手术一样，都是通过切除输尿管的狭窄段来恢复输尿管的连续性，且具有开放手术所不具备的手术创伤小、出血量少、恢复快等优点[5]。

随着腹腔镜技术的不断成熟及推广，其已常规用于输尿管狭窄手术[6]。与传统腹腔镜输尿管重建术相比，机器人辅助腹腔镜输尿管重建术的缝合质量更高。机器人手术技术的问世缩短了术者的学习曲线、使腔镜缝合技术更容易，但其相比于传统腹腔镜技术的优势还有待更多临床数据的验证[7]。在我国绝大部分地区手术机器人尚未普及，且该手术费用目前还未纳入医保范围，使机器人腹腔镜手术技术的推广受到一定限制。相信机器人技术在未来会更加成熟，在上尿路修复重建中可得到更广泛的应用。

1.4 补片法治疗补片法治疗一般通过纵行切开输尿管狭窄段或后壁加强吻合的方式形成“输尿管板”，随后将自体组织补片吻合于输尿管缺损处完成重建。该技术能够重建宽大通畅的输尿管管腔、保护输尿管局部血供，同时避免了回肠代输尿管术、自体肾移植术可能导致的术后并发症，因此是一种理想的治疗方式。通过前辈们不断的探索，目前相对成功的自体补片包括口腔黏膜（颊黏膜、舌黏膜）、肠道组织（回肠、阑尾）和尿路组织（肾盂、膀胱、包皮）等。自体补片的吻合方式包括直接补片成形和后壁加强吻合补片成形两种。目前的相关研究已初步证实了该技术的安全性与有效性。未来仍需进一步的研究来解决补片类型和吻合方式的选择、补片技术适用的输尿管狭窄长度范围等问题。

早在1906 年，肠代输尿管术已经出现，当时是利用一部分的回肠替代输尿管。利用回肠修补不会受到输尿管狭窄长段的限制，术后引流较为通畅，而且吻合度高，特别适合输尿管多发性和长段的狭窄。术后常见并发症包括尿液反流、吻合口漏、吻合口狭窄、肠黏液分泌过多、代谢性酸中毒等[8]。肠管裁剪技术和Yang Monti 改良回肠代输尿管术可减少肠管面积，在一定程度上有助于降低并发症的发生率[9]。由于肠代输尿管术的手术难度大，围术期并发症发生率较高，目前仍未广泛推广。

2 膀胱瓣修复输尿管狭窄

与补片法不同，膀胱肌瓣输尿管替代术利用自体泌尿系统组织完整替代病变段输尿管，从组织相容性和生理功能上较其他方法更合理，术后并发症更少。1894 年，BOARI 设计了利用膀胱壁瓣法修复盆段输尿管损伤，他们将该术式应用于犬并获得成功。1930年BAIDIN 等[4]首次将该术式用于人体，主要用于骨盆边缘以下或下1/3 段输尿管的全程替代[10]。随着腹腔镜技术的发展，2001 年FUGITA 等于腹腔镜下完成了首例Boari 膀胱壁瓣法输尿管膀胱再植术。近年来也有机器人辅助完成Boari 膀胱壁瓣的报道[11]。因考虑到肌瓣血供不足可能导致手术失败，最初膀胱瓣仅被用来修复长度6～8 cm 的中下段输尿管缺损[12]。随着技术的进步，该方法逐渐被用以修复20 cm 以上的输尿管缺损（图1A），术中可通过将患侧肾脏下移固定和将膀胱悬吊于腰大肌表面以减轻输尿管-膀胱瓣的吻合张力[13]。膀胱肌瓣代输尿管术的主要并发症为输尿管膀胱反流、输尿管肌瓣连接处狭窄。在输尿管全程缺损替代过程中，需要考虑切取膀胱肌瓣的长度、血供、术后膀胱容量的恢复及尿液反流对肾功能的影响。对于复杂的长段输尿管缺损，我们采用腹腔镜下膀胱肌瓣替代缺损的输尿管进行治疗。

2.1 手术方法全麻后，留置导尿管，健侧70°～90°卧位，常规消毒铺巾。于患侧平脐腹直肌旁做1 个长约1 cm 切口，布巾钳提起腹直肌外鞘后置入5 mm Trocar。进气腹(压力12～15 mmHg)，更换10 mm Trocar，进观察镜。在腹腔镜监视下分别于患侧腋前线平脐、腋中线肋缘下、锁骨中线肋缘下、锁骨中线脐下8 cm 处置入10、5、5、5 mm Trocar，并置入相应腹腔镜手术器械。

2.2 手术过程①游离结肠旁沟：切开患侧腹膜，游离结肠旁沟，将患侧结肠推向内侧，充分暴露手术视野。②游离断端输尿管上方：沿肾下极平面切开肾周筋膜，游离肾下极并挑起，于肾脏内侧游离肾盂及残留的输尿管。③取膀胱壁瓣：打开膀胱顶壁及前壁，充分游离膀胱耻骨前间隙，并将膀胱侧壁及顶壁悬吊于患侧腰大肌。充盈膀胱后，在膀胱前壁以悬吊处为基底，斜向健侧膀胱颈方向量取并翻转适量长度的膀胱壁。翻转膀胱瓣宽度约2.0～2.5 cm，皮瓣的底部稍宽。④瓣管成形：输尿管断端（或肾盂出口）与膀胱瓣远端4-0 缝线吻合，内放置两根双J 管（图1B）。膀胱瓣行连续管状缝合。2-0 缝合线关闭膀胱切口。⑤带蒂大网膜游离包裹：取带蒂大网膜包裹膀胱壁瓣与上尿路残端吻合口，2-0 缝线固定。

3 膀胱瓣修复输尿管狭窄的优势

据报道，输尿管镜手术中输尿管损伤的发生率为3%～6.7%，其中最严重并发症是输尿管的撕脱，其发生率为0.06%～0.45%[14]。输尿管断裂或撕脱导致的长段输尿管狭窄或缺损的处理是目前临床较棘手的问题。对于长度大于15 cm 的输尿管缺损，以往的术中处理方法是自体肾移植或回肠代输尿管吻合术[15]。自体肾移植为开放手术，需要进行肾脏切取及动脉、静脉和输尿管的吻合，手术难度高，对于那些不经常进行肾脏移植的医疗中心来说，这是一个巨大的挑战。部分移植肾因术后肾积水、高血压以及移植肾缺血再灌注损伤等原因导致移植肾无功能，故此技术在临床应用中受到一定限制[16]。另一方面，输尿管镜手术一般术前无肠道准备，若术中因输尿管损伤需行急诊回肠代输尿管手术，不充分的肠道准备容易造成术后并发症的发生。其他的并发症还包括：引流不畅、输尿管返流、氮质血症、高氯性酸中毒、吻合口狭窄、逆行感染和肾功能损害等[17]。以上这些都制约着回肠代输尿管吻合术的推广应用。

膀胱肌瓣的血供较为丰富，有良好的血管网络。近来，腹腔镜下膀胱瓣修复输尿管撕脱被认为是一种新型有效的策略，特别是高位或全长输尿管撕脱伤[18]。起初应用膀胱Boari 瓣修复输尿管中下端段狭窄，但Boari 瓣能取的长度有限，不适用于长度超过15 cm 的输尿管缺损。而我们的方法可以克服这一问题[19]。首先，腹腔镜技术具有微创效果，腹部切口小，皮肤美容效果好，患者对手术的接受度较高。其次，组织来源于自身膀胱，组织相容性好，我们既往的病例随访期间无严重并发症发生。由于不需要处理肠道，手术操作相对简单，也大大缩短了操作时间。再次，操作过程中不影响肾脏血供，与自体肾移植不同，极大地保护了患者肾脏功能。最后，通过膀胱顶壁与腰大肌进行悬吊可以很大程度缩短膀胱与肾盂的距离，实际上用到的膀胱壁瓣组织仅10～12 cm，所以对膀胱瓣膜的血供损伤较小，不影响吻合口的愈合。术中用大网膜包裹吻合口也可改善局部血供，减少漏尿和早期吻合口周围的粘连及纤维化的形成。

膀胱壁瓣具有以下优点：①选取的膀胱瓣呈基底较宽的梯形，保留了膀胱上动脉远端血供，维持肌瓣的血液供应，降低了吻合口狭窄发生的可能性。②该方法进行膀胱悬吊，保留肌瓣血供，适用于输尿管全程撕脱伤。③传统的开放手术，手术创面分离范围相对较大，损伤也相对较大。住院时间和费用也相对较高。我们的采用腹腔镜手术，创伤相对较小，恢复速度也更快。④使用大网膜包裹吻合口，利用大网膜血供丰富的特点，可以营养吻合口，减少吻合口坏死和狭窄的发生概率。此外，吻合口处有大网膜覆盖，可降低吻合口漏尿和尿液外渗的发生率。本中心应用此法治疗长段输尿管损伤和狭窄以来，手术成功率90.5%（19/21），所有患者均能成功完成吻合手术，除2 例患者术后需要长期留置输尿管支架管外，大多数患者疗效满意（图1C），随访未发现有漏尿、膀胱肌瓣坏死等严重并发症的发生。