非抗反流型输尿管膀胱再植术在医源性输尿管阴道瘘中的应用——单中心经验

李博雅，贺 庆，吴家沛，王坤杰，沈 宏，罗德毅

（1.四川大学华西医院泌尿外科，四川成都 610041；2.成都市第三人民医院泌尿外科，四川成都 610014）

输尿管阴道瘘是一类输尿管与阴道间出现异常通道导致尿液自阴道流出的疾病，80%以上继发于盆腔手术中的输尿管损伤[1]。主要的治疗措施包括输尿管支架置入及输尿管膀胱再植术[2]。支架置入失败或置入后仍有漏尿的患者常需行输尿管膀胱再植手术，然而，输尿管膀胱再植术是否需要采用抗反流措施仍存在争议。既往认为，使用各类抗反流措施可以减少慢性反流，进而保护肾功能。但也有研究认为，不使用抗反流措施的输尿管膀胱再植术并不会增加与尿液反流相关的并发症，如肾盂肾炎或肾功能受损[3-5]，且各类抗反流措施可能会增加术后输尿管梗阻的风险。为进一步探索非抗反流型输尿管膀胱再植术对医源性输尿管阴道瘘患者的治疗效果，本研究回顾相关病例，并整理其临床数据进行统计分析。

1 资料与方法

1.1 研究人群该队列研究收集了2008-2018 年在四川大学华西医院因输尿管阴道瘘就诊的80 例患者临床资料。纳入标准：①因妇科手术出现输尿管损伤。②输尿管支架管置入失败或输尿管支架置入后漏尿持续存在。③于我院行输尿管膀胱再植术。④成年女性。排除标准：①失访患者以及医疗信息不全的患者。②患者拒绝随访及提供病情信息。③合并泌尿系统畸形或恶性肿瘤。

1.2 术前信息收集患者的术前信息，包括病史、体格检查、血液检查，泌尿系统超声检查及计算机断层扫描尿路造影结果（图1A、B）。

图1 输尿管阴道瘘患者术前术后的影像资料

1.3 手术方式

1.3.1手术准备 患者取仰卧位，在手术开始前放置F16 导尿管。对于开放手术，取下腹正中线约7～10 cm 切口；对于腹腔镜手术，于脐上缘做一半圆形切口，置入12 mm Trocar 至腹腔；于脐下缘所在水平线与两侧腹直肌外侧相交的位置放置两个5 mm 的Trocar，并于目标输尿管的对侧已置入Trocar 下方约8 cm 处放置另一个5 mm Trocar。

1.3.2寻找及游离输尿管 既往有妇科手术史，尤其是进行了恶性病变行淋巴结清扫后的患者，常常难以确定髂血管水平及以下的输尿管位置，故我们选择在目标输尿管侧髂血管水平略上方切开腹膜。确定输尿管位置后，向远端尽可能游离输尿管至损伤部位（图2A）。

图2 非抗反流型输尿管膀胱再植术的手术步骤

1.3.3膀胱处理 在部分病例中，可以通过游离膀胱前间隙和双侧，适当减轻输尿管与膀胱吻合的张力。于膀胱顶部做一长约1.5 cm 横向切口，于此切开膀胱表面腹膜、膀胱浆肌层及膀胱黏膜，为后续无张力输尿管膀胱吻合做准备。

1.3.4输尿管膀胱吻合 于输尿管末端3 点钟或9点钟方向横向切开输尿管扩大输尿管开口，并使用4-0 Monocryl 缝合线进行膀胱黏膜及膀胱肌层与输尿管全层缝合（图2B），通常腹腔镜下连续缝合，开放手术间断缝合。完成膀胱输尿管半圈吻合后，在导丝引导下置入F4.7 输尿管支架管（图2C）。继续完成剩余膀胱开口与输尿管开口的吻合后，间断缝合膀胱浆肌层适度包埋输尿管（图2D），后关闭膀胱表面腹膜。向膀胱注入300 mL 生理盐水以检测输尿管膀胱吻合口密闭性。最后，常规腹腔留置引流管。

1.4 术后随访患者于术后1 周拔出尿管，术后1 月回院复查并行输尿管支架取出，术后3 月完成疗效评价。在末次随访中，进行症状评估、体格检查、尿液分析、泌尿系统超声以及排泄性膀胱尿道造影（图1C、D）。手术成功定义为阴道漏尿消失，输尿管连续性恢复，肾功能长期保持稳定。

1.5 统计学方法资料采用SPSS25.0 软件（International Business Machines Corporation，IBM 公 司，美国）进行统计分析。计量资料表示为±s，手术前后指标对比采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究共纳入80 例医源性输尿管损伤的患者，患者年龄（44.69±7.29）岁，体重指数22.56±2.49，术前漏尿时间（12.71±17.73）d。总体手术成功率96.25%（77/80），住院时间（8.32±4.09）d，术后输尿管支架放置时间（39.95±23.22）d。术后肌酐（50.36±14.03）μmol/L，同 术 前（59.21±15.63）μmol/L 比 较，P＜0.000 1；术 后eGFR（111.16±19.44）mL/min×1.73m2，同 术 前（106.48±15.80）mL/min×1.73m2比较，P＜0.000 1。所有患者未见明显输尿管反流。术后并发症包括：2 例患者术后仍严重肾积水，长期更换输尿管支架保护肾功能；1 例患者肾功能受损，最终行肾切除术。其余并发症包括6例轻度肾积水，3 例复发性尿路感染，2 例术后伤口感染，7 例切口疼痛。

3 讨论

输尿管阴道瘘是一类较为常见的医源性损伤，在发达国家中，妇科盆腔手术是最常见的原因，而在发展中国家中，最主要原因则为产伤[6-7]。超过一半的医源性输尿管损伤发生在良性子宫全切术后，报道其发生率为0.03%～1.5%[8]。该发生率在2011 年前后快速上升，2012 年达到顶峰，后逐渐下降但仍然维持在高位[9]。这一现象可能同腹腔镜技术的逐渐普及以及热能量器械的使用增加相关。医源性输尿管损伤的部位常为输尿管下部三分之一，髂血管下方。这与两个系统解剖关系的靠近有关，输尿管同子宫动脉、宫颈和阴道穹窿相邻，若在妇科手术时不够谨慎或对解剖结构不熟，则很可能误伤输尿管。且这类误伤在术中常常难以发现，损伤后尿液积聚于盆腔，影响周围组织愈合进而导致瘘口形成。

输尿管阴道瘘的主要表现为持续阴道漏尿，常发生在妇科盆腔手术1～4 周后[10]，此时应进一步行相应检查以明确诊断及具体损伤情况。美国创伤外科协会建议，对于2 级或3 级的输尿管损伤，应首先尝试置入输尿管支架进行治疗，输尿管阴道瘘有一定比例自行痊愈[2]。对于3～5 级损伤，常伴随远端输尿管的血供受损，应考虑行输尿管再植术。

手术的时机目前仍存在争论，有学者认为在损伤早期，由于尿液的影响，组织充血、水肿等炎症情况较为严重，应待情况稳定后再行处理，同时，在等待期间，部分瘘管有自行愈合的可能。也有学者认为早期处理有助于降低肾功能损害的风险，也可减少漏尿给患者带来的身心伤害。我们认为，在术中发现的输尿管阴道瘘应立刻修补，术后的处理时机需根据患者自身情况来决定，但总体原则是尽早手术。对于全身情况好、局部炎症反应较轻、尤其是并发输尿管狭窄的患者，优先早期手术。若患者全身情况差，局部水肿、充血严重，也可考虑择期待情况稳定后再行手术[11]。

在针对输尿管阴道瘘的输尿管再植术中，是否采用抗反流措施仍存在争议[2]。既往认为各类抗反流措施有助于减少慢性反流，进而减少上尿路感染的风险及可能的肾功能受损，这在儿童输尿管手术中是一个重要关注点，但事实上，其在成人患者中的作用尚未得到证实。同时我们认为，一个功能正常、收缩良好的膀胱，是能有效调节膀胱内压力，使其始终低于输尿管压力，而不会形成影响上尿路功能的反流的。自动物模型中成功应用后[12-13]，Lich-Gregoir 膀胱外隧道法一直是输尿管膀胱再植术的最常用的抗反流方法。如果不采取输尿管抗反流处理，后续随访患者常存在I 级反流[14]，但这种程度的反流对成人患者的肾功能未见实际影响，后续无肾盂肾炎或肾功能损害的报导。STEFANOVIC 等[3]进行了一项成人患者的回顾性研究，认为是否行抗反流对术后肾功能无显著影响。AHN[4]、GOZEN[5]等的回顾性研究也提示，未使用抗反流技术的吻合术的患者，后期未出现肾盂肾炎等并发症。此外，在YOHANNEs 等[15]的研究中，认为不使用抗反流措施将增加输尿管的宽度，有助于合并结石的患者后续排石。在本研究患者的后续随访中，绝大部分患者彩超、CT 均未示积水，也未出现上尿路功能异常或感染，说明在输尿管阴道瘘的成人患者中，不行抗反流措施的输尿管膀胱再植术是安全、有效的。

本中心使用的非抗反流型输尿管再植术整体操作难度较低，手术过程大致如下：首先打开后腹膜，寻找到受影响较小、好辨认的输尿管段并小心向下分离。应优先考虑钝锐结合分离，减少超声刀等能量器械的使用。若损伤位于输尿管下段，分离至损伤部位即可停止。后游离膀胱周围间隙，这可以增加膀胱的活动度，进而减少后续吻合的张力，取得更好的远期效果。于膀胱顶部偏损伤侧切开膀胱全层约1.5 cm，横断输尿管后即可将两者直接吻合。首先吻合输尿管全层及膀胱黏膜及浅肌层，若患者膀胱肌层较薄，难以分开深浅肌层，也可考虑直接吻合膀胱全层及输尿管全层。缝合半圈后置入输尿管支架，双J 管可能为组织生长提供更好的条件，有助于其愈合。继续缝合剩余半圈，完全吻合输尿管及膀胱后可间断缝合周围膀胱浆肌层2～4 针以更好地固定包埋输尿管，若前期已吻合输尿管及膀胱全层可略过此步骤。最后关闭腹膜。吻合结束后，向膀胱注入300 mL 生理盐水以检测输尿管膀胱吻合口密闭性。放置引流管后关腹。

输尿管阴道瘘常为盆腔手术的并发症，受损部位基本位于输尿管下段，若发现及时，剩余段输尿管较其他病种常可维持更好的形态和功能，对这一特殊情况，行非抗反流型输尿管膀胱再植术是很有优势的，不仅降低了远端输尿管狭窄的风险，且因为没有黏膜下隧道，输尿管长度可增加2～3 cm，有利于后续尿路形态与功能的恢复。因继发于盆腔手术，输尿管阴道瘘的处理常面临较为严重的盆腔粘连，非抗反流型输尿管再植术手术难度较低，可减少对本已粘连严重的盆腔的进一步损伤，缩短了手术时间，并达到了修复尿路连续性和保护肾功能的处理目标。

综上所述，在输尿管阴道瘘患者中，非抗反流型输尿管再植术是一类可靠、有效且较为简单的方法，值得进一步推广。