经尿道前列腺电切术后行机器人辅助前列腺根治术患者的尿控恢复评价及影响因素

杜浩朋，于栓宝,屈武功,邓浩天,崔金山,洪国栋,陶 金,范雅峰,董 彪,张雪培,2

（1.郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州 450052；2.河南省慢性肾脏疾病精准诊疗重点实验室，河南郑州 450052）

良性前列腺增生和前列腺癌是老年男性下尿路症状的常见原因，因前列腺增生行经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate,TURP)后的病理标本诊断为前列腺癌的病例并不少见(3%～16%)[1-2]。根治性前列腺切除术是治疗低、中危前列腺癌的推荐方法，也是高危前列腺癌多模式治疗的重要组成[3]。TURP 术后接受前列腺根治术时前列腺周围炎症反应、纤维化及局部解剖的改变会增加前列腺根治术的难度[4]。机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术(robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy,RARP)由于良好的手术视野和精确操控，可带来良好的肿瘤控制、尿控功能恢复和性功能保留效果[5-6]。前列腺根治术后尿失禁是影响患者生活质量的主要并发症之一，但目前关于TURP 术后RARP 患者尿控恢复的研究较少，且样本量较小[7-8]。本研究收集104例TURP 术后确诊为前列腺癌并由单一术者行RARP 的患者资料，评估TURP 术后行RARP 术患者的尿控恢复率，并分析影响尿控恢复的相关因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾2015 年1 月-2020 年12 月130例TURP 术后诊断为前列腺癌、由我院单一术者行RARP 的患者资料，包括患者年龄、吸烟史、饮酒史、高血压、冠心病、糖尿病、腹部手术史、TURP 前血清总前列腺特异性抗原(total prostate specific antigen,tPSA)、前列腺电切次数、病理参数(TURP 术后Gleason 评分、临床T 分期、手术病理Gleason 评分、病理T分期)、术前新内分泌辅助治疗及时长、手术时间、术中出血量等。其中104 例(80%)患者资料完整，年龄中位数（median，M）为68[四分位间距(interquartile range,IQR) 65～72]岁；高血压者36 例(34.6%)，冠心病者10 例(9.6%)，糖尿病者16 例(15.3%)，合并腹部手 术 史者19 例(18.3)；TURP 前血 清tPSA [M(IQR)]为11.2（3.1～23.5) ng/mL；TURP Gleason 评 分：3+3 分37 例(35.6%)，3+4 分11 例(10.6%)，4+3 分14 例(13.5%)，≥4+4 分42 例(40.4%)；临 床T 分期：≤T2c 90 例(86.5%)，≥T3a 14 例(13.5%)。

1.2 手术方法患者均行全身麻醉下经腹腔入路RARP，取头低脚高半截石位，于脐上缘置入12 mm Trocar 为镜头孔，维持气腹压力12～15 mmHg，后直视下完成其他5 个操作通道建立[9]；切断膀胱脐正中韧带、脐侧韧带，进入Retzius 间隙，打开盆内筋膜，用2-0 可吸收线缝合阴茎背深静脉复合体；牵拉尿管找到膀胱颈口用电剪切开膀胱颈口，注意保护输尿管口；向后分离找到输精管，切断输精管壶腹部，提起输精管将精囊分离；结合患者年龄、Gleason 评分、肿瘤分期、术前性功能等因素，应用筋膜内（不切开Denonvilliers 筋膜，在狄氏筋膜前层与前列腺包膜之间的平面内游离前列腺背侧）、筋膜间（切开狄氏筋膜，在狄氏筋膜前、后层疏松间隙进行分离）或筋膜外（在狄氏筋膜后层和直肠前壁的脂肪层之间进行分离）技术分离前列腺背侧至尖部，靠近前列腺基底部以Hem-o-lok夹闭侧血管蒂并切断；向头侧牵拉前列腺，切断DVC，贴近前列腺尖部冷刀离断尿道，尽量保留尿道，完整切除前列腺；适当修剪膀胱颈部，采用双针从两侧沿逆时针和顺时针方向连续缝合膀胱颈口和尿道，缝至一半时拉紧两根缝线，确保膀胱尿道后壁连接紧密，置入尿管，连续缝合至12 点处并打结；清扫双侧盆腔淋巴结，将标本装入标本袋，留置引流管，撤出机器人，扩大脐上正中切口取出标本，依次关闭切口。

1.3 观察指标术后2～3 周拔除导尿管，指导患者做Kegel 运动。在尿管拔除当天和术后1、3、6、12、24、36、48、和60 个月进行8 次随访，评估TURP 术后行RARP 患者术后尿控恢复状况。尿控恢复定义为每天不使用尿垫，尿失禁定义为每天使用尿垫≥1个[10]。

1.4 统计学方法数据清理和分析均使用R 软件（Version 3.6.2）。计量资料采用M和IQR描述，应用Mann-Whitney U检验进行分析；分类资料采用构成比描述，应用χ2检验或Fisher's确切概率法检验进行分析。采用Cox比例风险回归模型分析TURP 术后RARP 患者术后尿控恢复的影响因素。以上检验的显著性水准取α=0.05。

2 结 果

2.1 TURP 术后RARP 患者尿控恢复情况TURP术后RARP 患者的手术时间M（IQR）为112 (80～150) min，术中出血量M（IQR）为100 ( 50～100) mL；手 术 病 理Gleason 评 分：3+3 者29 例(27.9%)，3+4者9 例(8.7%)，4+3 者16 例(15.4%)，≥4+4 者50 例(48.1%)。104 例患者随访时间M（IQR）为31 (20～49)个月，随访期间共70 例(67.3%)患者恢复尿控。RARP 术 后1、3、6、12 和24 个 月 的 尿 控 率 分 别 为13% (14/104)、33%(34/104)、50%(52/104)、63%（64/102）和71%(70/99)。术后24 个月后无新患者恢复尿控(图1A)。

2.2 TURP 术后RARP 患者尿控恢复与尿失禁的临床特征比较尿控恢复患者中有糖尿病史的比例(15.3%)显著低于尿失禁患者(28.8%) (P=0.013，)，其他临床特征（年龄、合并症、腹部手术史、TURP 次数、TURP 前tPSA、内分泌治疗、手术参数和病理特征）在两组的差异无统计学意义(P＞0.05,表1)。

表1 TURP 术后行RARP 患者尿控恢复与尿失禁的临床参数比较 [例（%）]

2.3 TURP 术后RARP 患者尿控恢复的影响因素分析单因素Cox回归分析表明糖尿病(HR=0.38,95%CI: 0.17～0.89)是随访期间尿控恢复的影响因素(图1B)；而其他临床特征包括年龄、合并症、腹部手术史、TURP 次数、TURP 前tPSA、内分泌治疗、手术参数和病理特征与TURP 术后RARP 患者尿控恢复无显著相关(表2)。

表2 TURP 术后RARP 患者尿控恢复的Cox 回归分析

图1 TURP 术后RARP 患者尿控恢复随时间变化情况

3 讨论

该研究系统评估了104 例TURP 术后RARP 患者1～60 个月的尿控恢复情况，结果表明患者的尿控功能随时间逐渐恢复，并于术后24 个月达到稳定。合并TURP 史的RARP 患者术后3 个月、1 年和2 年的尿控恢复率分别为33%、63%和71%。Cox回顾分析表明糖尿病能够显著延迟并降低合并TURP 史RARP 患者的尿控恢复率。

我们之前的研究表明RARP 术后3、12 和24 个月的尿控率分别为44%、89%和89%[11]，均高于本研究中合并TURP 史RARP 患者的尿控恢复率(33%、63%和71%)，其他研究也表明TURP 可显著影响前列腺根治术后的尿控恢复[12-13]。TURP 术改变前列腺的解剖结构，造成前列腺癌根治术尤其是膀胱颈和前列腺背侧面分离困难；同时，TURP 术可引起前列腺周围产生瘢痕组织、纤维化和炎症，难以保持足够的残余尿道长度与输尿管吻合[14]。此外，患者多因膀胱出口梗阻行TURP，膀胱出口梗阻可导致膀胱颈增厚、变硬，使输尿管吻合困难，并影响尿控恢复[15]。虽然一项研究显示TURP 不影响前列腺根治术后1 年的尿控恢复，但该系统综述只包含了5 项小样本量的研究[16]。因此，将来应开展更多设计良好、高质量的前瞻性随机研究，探讨TURP 对根治性前列腺切除术后尿控恢复的影响。

随着人类生活方式的快速变化，糖尿病是一项越来越普遍危害健康的公共卫生问题，长期存在的高血糖引发血管和神经的并发症，甚至包括阻塞性和刺激性下尿路症状[17]。该研究分析了TURP 术后RARP患者尿控恢复的影响因素，发现糖尿病是影响TUPR术后RARP 患者尿控恢复的独立危险因素；此外，我们之前的研究也发现糖尿病能够显著延迟RARP 的术后尿控恢复[11]。CAKMARK 等[4]和TEDER 等[18]的研究也表明糖尿病能够影响前列腺癌根治术后的即刻和早期尿控恢复，但不影响前列腺根治术的长期尿控恢复。但在本研究中，发现糖尿病显著延迟并降低TURP 术后RARP 患者的尿控恢复率。多数研究认为术后尿失禁可能主要是由手术导致的括约肌损伤引起，早期尿失禁部分取决于逼尿肌不稳定，而持续性尿失禁主要取决于括约肌功能障碍[18]。糖尿病延迟RARP 术后尿控可能主要是由于糖尿病性神经病变影响支配膀胱颈和括约肌的自主神经纤维，同时，糖尿病对组织损伤及术后的恢复和愈合过程均有负面影响[4,17-18]。关于糖尿病降低TURP 术后RARP患者的尿控恢复率需进一步探索。

综上所述，该研究系统描述了TURP 术后RARP患者的尿控恢复，并探索了其影响因素。发现TURP术后RARP 患者的尿控恢复率在术后24 个月达到稳定，其尿控恢复率低于穿刺后前列腺根治术患者；糖尿病是TURP 术后RARP 患者尿控恢复的显著且独立的危险因素，其他临床特征包括年龄、腹部手术史、内分泌治疗和病理特征不影响RARP术后的尿控恢复。