Stanford A型主动脉夹层患者发生术后谵妄的危险因素研究

陆地 周晓东 王珏 吴原波 黄伟聪 谢强丽

Stanford A型主动脉夹层是心脏外科常见的急危重病，48 h内的病死率高达50%[1]，外科急诊手术是目前主要的治疗方式。近年来，随着手术及麻醉技术进步，Stanford A型主动脉夹层患者生存率明显提高[1]，但术后并发症仍然严重影响患者预后。术后谵妄是指患者在外科术后出现的急性认知功能障碍，是外科手术常见的并发症[2]，其可影响患者的脏器功能恢复，延长ICU和住院总时间，导致病死率增加[3]。心脏外科术后谵妄发生率普遍较高[4]，而Stanford A型主动脉夹层患者术后谵妄发生率更高，达34%～46%[5-6]。目前针对Stanford A型主动脉夹层患者术后谵妄的研究较少，发生和发展机制尚不明确，预防和治疗方面仍有很多难点。本研究旨在探究Stanford A型主动脉夹层患者术后谵妄发生的相关危险因素，分析术后感染与术后谵妄之间的关系，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年2月至2018年8月温州医科大学附属第一医院心脏中心施行手术治疗的Stanford A型主动脉夹层患者108例，其中43例（39.8%）发生术后瞻妄。纳入标准：（1）经主动脉CT血管造影检测确诊为Stanford A型主动脉夹层；（2）于本院接受外科手术治疗患者，且均在全身麻醉、深低温停循环、选择性脑灌注下完成。排除标准：（1）术后自动出院或死亡患者；（2）行单纯升主动脉替换或其他手术；（3）信息丢失。根据是否发生术后谵妄将患者分为谵妄组43例和对照组65例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会审查批准 [批准文号：临床研究伦审（2018）第（168）号]。所有患者或家属均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 手术方法及术中观测指标收集 手术方法主要为升主动脉替换加全弓置换及远端支架植入术，同期根据主动脉根部情况，行Bentall术、Wheat术或主动脉窦部成形术。手术在全身麻醉下进行，经胸骨正中切口进胸。首先游离相应动脉血管，然后建立体外循环，阻断升主动脉，灌注停搏液使心脏停跳。随后进行近端主动脉处理。完成后开始深低温停循环、在主动脉弓远端植入人工支架血管。取四分叉血管与其吻合，结束深低温停循环。依次吻合相关分支动脉及近端主动脉。使心脏复跳，吻合头臂干动脉，稳定后停循环，最后止血、关胸。期间收集和比较两组患者术中观测指标：手术总时间、术中体外循环总时间、术中主动脉阻断时间、术中深低温停循环时间。

1.2.2 术后观测指标收集 收集和比较两组患者术后观测指标：术后乳酸＞4 mmol/L患者、术后左心室射血分数（left ventricular ejection fractions,LVEF）、术后透析患者、术后脑血管事件患者、术后感染患者等占比。术后感染的评估依据患者症状和体征以及实验室检查结果、CT、超声心动图、X线胸片等辅助检查结果，根据卫生部颁发《医院感染诊断标准》进行判定。

1.2.3 术后谵妄的评估 两组患者于心脏重症监护室进一步治疗。术后谵妄根据重症监护室意识模糊评估量表（confusion assessment method for intensive care unit,CAM-ICU）进行评估[6]，每4 h评估一次。均为专职人员评估。首先行意识水平及镇静程度评估（richmond agitation-sedation scale,RASS）。RASS评分标准为：（1）不可叫醒：-5分。（2）深度镇静：-4分。（3）中度镇静：-3分。（4）轻度镇静：-2分。（5）嗜睡：-1分。（6）清醒平静：0分。（7）烦躁不安：+1 分。（8）躁动：+2分。（9）极度躁动：+3分。（10）攻击性：+4分。若RASS评分≥-3分，则进一步采用CAM-ICU量表评估患者是否发生谵妄，主要根据4个方面进行评估：（1）意识状态发生急性改变或波动；（2）注意力产生障碍；（3）意识水平发生改变；（4）出现思维混乱。其中（1）+（2）+（3）（/4）则可以诊断为术后谵妄。

1.2.4 临床转归的比较 收集和比较两组患者临床转归指标：包括气管插管时间、ICU住院时间、住院总时间。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19．0统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。Stanford A型主动脉夹层患者术后谵妄的术中、术后相关危险因素分析首先进行单因素分析，然后将单因素分析有统计学意义的相关因素进行多因素二元logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中、术后观测指标比较 见表2。

表2 两组患者术中、术后观测指标比较

由表2可见，谵妄组术中深低温停循环时间长于对照组，术后透析患者、术后脑血管事件患者、术后感染患者占比均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组患者手术总时间、术中体外循环总时间、术中主动脉阻断时间、术后乳酸＞4 mmol/L患者占比、术后LVEF水平比较，差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

2.2 两组患者临床转归比较 见表3。

表3 两组患者临床转归比较（h）

由表3可见，谵妄组气管插管时间、ICU住院时间、住院总时间均长于对照组，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。

2.3 Stanford A型主动脉夹层患者术后谵妄的危险因素回归分析结果 见表4。

表4 Stanford A型主动脉夹层患者术后谵妄危险因素二元logistic回归分析结果

由表4可见，多因素二元logistic回归分析发现：术后感染是Stanford A型主动脉夹层患者术后谵妄发生的独立危险因素（P＜0.05）。术中深低温停循环时间、术后透析、术后脑血管事件等因素与Stanford A型主动脉夹层患者术后谵妄发生均无关（均 P＞0.05）。

3 讨论

术后谵妄主要表现为术后发作的注意力、意识、认知能力的障碍[7]，Stanford A型主动脉夹层术后谵妄发生概率较高，显著影响患者预后[8]。目前术后谵妄的治疗尚无特效药物，主要是针对危险因素的预防和诱发因素的治疗，因此识别术后谵妄的危险因素和诱发因素十分关键。

一些研究提示术后感染与术后谵妄的发生之间有密切的关联，Martin等[9]研究认为心脏外科术后脓毒血症和术后谵妄存在明显的关联。有学者认为术后感染与术后谵妄相关，认为存在一种与术后感染相关的特定种类的谵妄，并认为这种特定的感染性谵妄患者体内明显升高的血浆炎症因子IL-8可能提示了潜在的相关影响机制[10]。还有研究发现心脏大血管外科术后感染发生概率较高，术后感染被认为是仅次于心源性因素的并发症[11-12]，目前更深入的病理生理学机制研究认为术后谵妄的发生可能涉及神经递质的抑制、中枢神经的炎症、氧化应激反应等因素[13-15]。

本研究中，Stanford A型主动脉夹层术后谵妄发生概率为39.8%，同相关文献相似[5-6]。本研究同时发现Stanford A型主动脉夹层术后谵妄组的患者，其气管插管时间、ICU住院时间、住院总时间均长于对照组患者，差异均有统计学意义。由此证明术后谵妄能影响Stanford A型主动脉夹层患者的术后的恢复。此外本研究Stanford A型主动脉夹层术后谵妄的单因素分析结果提示：术中深低温停循环时间、术后透析、术后脑血管事件、术后感染事件等因素差异均有统计学意义。多因素二元logistic回归分析结果证实：术后感染是Stanford A型主动脉夹层术后谵妄发生的独立危险因素。

结合Hamrick等[16]提出的术后谵妄的危险因素治疗或病因治疗策略，术后谵妄发生后，除对症治疗如使用氟哌啶醇、氟哌利多、奥氮平等，还应加强针对术后感染的治疗。比如应当升级抗生素、更换或者拔除导管或尿管、对切口重新清创引流等。当患者症状、体征以及辅助检查结果显示感染得到有效控制时，患者的术后谵妄症状也获得了一定改善；而一些复杂的术后多脏器感染患者，比如肺部感染合并纵隔感染及血流感染患者，则需要经历很长时间的抗感染、清创治疗后，其术后谵妄持续状态才有所缓解，进一步提示术后感染和术后谵妄之间的可能关联性。

综上所述，Stanford A型主动脉夹层术后谵妄发生率较高，可影响患者术后恢复。术后感染为其发生的独立危险因素。针对术后感染的治疗可能缓解术后谵妄的发展。