单纯球囊扩张术治疗急性大动脉闭塞性脑梗死的疗效研究

夏文卿 卜香叶 阮婕 蒋琳 牛国忠 殷聪国

脑卒中是我国成人致残及死亡的首要原因，其中急性缺血性卒中（acute ischemic stroke,AIS）约占80%[1-2]。多项临床研究证明，对于经过严格筛选的急性大动脉闭塞性脑梗死患者，血管内介入治疗（endovascular thrombectomy,EVT）可快速有效达到血流再灌注的目标，改善患者的功能性预后[3-8]。然而，对于合并颅内动脉粥样硬化（intracranial atherosclerosis,ICAS）的患者，EVT失败率高达 77%[9-10]，往往需要采取一系列补救措施，包括单纯球囊扩张术、补救性支架植入术等方法。本研究旨在探讨合并ICAS的急性大动脉闭塞性脑梗死患者行单纯球囊扩张术的有效性及安全性，分析影响患者预后的相关因素，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2016年4月至2020年9月在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院接受球囊扩张术治疗的合并ICAS的急性大动脉闭塞性脑梗死患者76例，其中男57例，女19例，年龄40～88（64.2±12.7）岁。根据术中是否行补救性支架植入术分为单纯球囊扩张术组（47例）和补救性支架植入术组（29例）。纳入标准：（1）经头颅CT平扫、头颅联合CT血管造影和CT灌注成像诊断为急性大动脉闭塞性脑梗死，梗死核心区和缺血半暗带存在影像学不匹配；（2）距发病或最后正常时间24 h内股动脉穿刺成功；（3）美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS） 评分≥6 分；（4）病前改良Rankin量表评分（modified Rankin scale,mRS）≤2 分；（5）EVT 术中诊断合并 ICAS[11]；（6）EVT术中均行球囊扩张术。排除标准：（1）近3个月内有重大头颅外伤史；（2）活动性出血或已知有明显出血倾向者；（3）严重心、肝、肾功能不全；（4）血糖≥22.2 mmol/L或≤2.7 mmol/L；（5）药物无法控制的严重高血压；（6）头颅CT平扫见颅内出血或蛛网膜下腔出血；（7）颅内外血管串联病变者。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准文号：[2016]新技术新项目医伦审第（006）号-01），所有患者家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料的收集 收集并比较两组患者的性别、年龄、基础疾病（包括高血压、糖尿病、冠心病、房颤及高脂血症）、吸烟史、既往脑卒中史、入院NIHSS评分、静脉溶栓及闭塞部位（大脑中动脉、颈内动脉颅内段、大脑前动脉、基底动脉及椎动脉颅内段）等资料。

1.2.2 手术相关指标观测及血管再通标准 均选择股动脉入路。根据患者配合程度和病情选择局部麻醉或全身麻醉。选用Maverick球囊（美国波士顿科技公司）行球囊扩张术，选用Solitaire AB/Solitaire FR支架（美国EV3公司）行支架取栓。首次开通方式由术者根据术中情况决定行球囊扩张或支架取栓。行单纯球囊扩张术后如血流不能维持，进一步行补救性支架植入术，选用Solitaire AB支架、Apollo球扩支架（中国微创公司）或Neuroform EZ自膨支架（美国史赛克公司）植入。由术者根据术中实际情况决定是否选用其他必要的手术器械（如微导丝、微导管、中间导管等）。使用改良TICI分级（modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI）进行血流评估（1级、2a级、2b级和3级），将mTICI 2b级和3级作为血管再通成功标准，计算血管再通率。收集并比较两组患者手术相关指标，包括发病至穿刺时间、发病至再通时间、穿刺至再通时间、取栓次数、球囊扩张次数、中间导管使用情况、首次开通方式为机械取栓及mTICI分级。

1.2.3 术后观测指标 于术后1、7 d分别完善头颅CT平扫及NIHSS评分。如头颅CT平扫提示颅内出血（intracranial hemorrhagic,ICH），根据海德堡出血分型标准进行分型（HI1、HI2、PH1、PH2）[12]。症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhagic,sICH）判定标准：根据欧洲急性卒中协作研究-Ⅲ标准[12]将sICH定义为任何性质的ICH，且NIHSS评分较出血前增加≥4分。

1.2.4 随访 于术后90 d对患者进行入院复查或电话随访，收集并比较两组患者90 d mRS评分和死亡率，定义mRS评分≤2分为预后良好。根据预后情况将47例行单纯球囊扩张术的患者分为预后良好亚组和预后不良亚组。比较两组患者的一般资料（包括性别、年龄、高血压、糖尿病、冠心病、房颤、高脂血症、吸烟史、既往脑卒中史、入院NIHSS评分、静脉溶栓、前循环梗死）、术中观测指标（包括发病至穿刺时间、发病至再通时间、穿刺至再通时间、取栓次数、球囊扩张次数、mTICI分级、中间导管使用、首次开通方式为机械取栓）和ICH发生率。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件，非正态分布计量资料以 M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料组间比较采用χ2检验。对患者预后不良的危险因素进行多因素logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 见表1。

表1 两组患者一般资料比较

由表1可见，单纯球囊扩张术组患者年龄大于补救性支架植入术组，血管闭塞部位大脑中动脉、颈内动脉颅内段、大脑前动脉患者占比多于补救性支架植入术组，基底动脉、椎动脉颅内段患者占比少于补救性支架植入术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者术中观测指标比较 见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较

由表2可见，单纯球囊扩张术组血管再通率97.8%，补救性支架植入术组血管再通率100%，76例患者血管再通率98.7%，差异无统计学意义（P＞0.05）。单纯球囊扩张术组与补救性支架植入术组相比，球囊扩张次数更少，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者术后观测指标比较 见表3。

表3 两组患者术后观测指标比较

由表3可见，单纯球囊扩张术组sICH发生率为6.4%，补救性支架植入术组sICH发生率为6.9%，入组的76例患者sICH发生率为6.6%。两组患者术后1 d及7 d NIHSS评分、ICH发生率、出血分型和sICH比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.4 两组患者预后比较 见表4。

表4 两组患者预后比较

由表4可见，术后90 d随访，76例患者预后良好率为53.9%，死亡率为11.8%。单纯球囊扩张术组、补救性支架置入术组预后良好率和死亡率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.5 预后良好亚组和预后不良亚组一般资料、手术相关指标及ICH发生率比较 见表5。

表5 预后良好亚组和预后不良亚组一般资料、手术相关指标及ICH发生率比较

由表5可见，预后良好亚组患者年龄小于预后不良亚组，房颤、入院NIHSS评分及ICH发生率均低于预后不良亚组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组其他指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.6 预后不良危险因素分析 见表6。

表6 预后不良危险因素的logistic回归分析

由表6可见，多因素logistic回归分析显示：ICH是影响单纯球囊扩张术治疗急性大动脉闭塞性脑梗死预后的独立危险因素（P＜0.05）。

3 讨论

EVT治疗急性大动脉闭塞性脑梗死安全而且有效，多项研究显示不劣于单纯静脉溶栓或药物治疗[3-7，13-14]。欧洲人群ICAS仅占AIS病因的10%～15%[15]，而亚洲人群有着更高的ICAS发病率，《中国颅内动脉粥样硬化性狭窄登记研究》显示我国46.6%的AIS患者合并ICAS[10]。对于此类患者，往往需要使用包括单纯单纯球囊扩张术/补救性支架植入术的治疗方法。Jia等[11]入组了47例合并ICAS的急性大动脉闭塞脑梗死患者，其中27例行单纯球囊扩张术/补救性支架植入术，结果发现单纯球囊扩张术/补救性支架植入术安全有效。Wu等[16]入组113例合并ICAS的急性大动脉闭塞性脑梗死，其中81例（71.7%）行单纯球囊扩张术/补救性支架植入术，结果发现单纯球囊扩张术/补救性支架植入术治疗合并ICAS的急性大动脉闭塞脑梗死可行，可降低再狭窄风险，且不增加ICH和死亡风险。Bradley等[17]入组60例合并ICAS的急性大动脉闭塞性脑梗死患者行补救性支架植入术，成功再通率为93%，术后90 d良好预后率为34%。

与单纯球囊扩张术比较，补救性支架植入术手术费用更高，操作步骤更多，手术时间更长，围手术期抗血小板治疗不充分、支架作为异物均可能增加血管再闭塞的风险。补救性支架植入术后支架的顺应性对患者预后影响也很大。急性大动脉闭塞性脑梗死采用EVT治疗的目的是为了快速有效获得再灌注。单纯球囊扩张术手术费用低，操作简单快捷，且无异物植入。目前鲜有单纯球囊扩张术和补救性支架植入术两种方法在EVT治疗中的对比研究。

本研究入组了76例接受球囊扩张术且合并ICAS的急性大动脉闭塞性脑梗死患者，其中47例行单纯球囊扩张术，29例另行补救性支架植入术，血管再通率98.7%，与既往有临床研究结果一致[3-8]。单纯球囊扩张术组患者年龄大于补救性支架植入术组，考虑为球囊扩张后年龄较轻患者更容易出现夹层或血管弹性回缩，血流无法继续维持，故年龄较轻患者需进一步行补救性支架植入术。为防止单纯球囊扩张术后出现血管夹层或弹性回缩导致血流下降，相关文献推荐：（1）球囊直径选择血管原始直径的70%；（2）球囊充盈过程“慢打慢收”，维持一定的充盈时间[18]。单纯球囊扩张术组血管闭塞部位大脑中动脉、颈内动脉颅内段、大脑前动脉多于补救性支架植入术组，基底动脉、椎动脉颅内段少于补救性支架植入术组。考虑与血管直径、Mori分型和单中心小样本量研究相关[19]。大脑前动脉闭塞因血管直径小，2例均选用单纯球囊扩张术；颈内动脉颅内段闭塞以颈内动脉海绵窦段、眼动脉段病变常见，Mori分型多为A型，故单纯球囊扩张术在75%该部位病变中可获得有效再通；5例椎动脉颅内段闭塞，病变长度大，部分成角，Mori分型多为B型或C型，故更多行补救性支架植入术。补救性支架植入术后，部分患者存在支架贴壁不良和残余狭窄的情况，需进一步行球囊后扩张，故两组之间球囊扩张次数差异有统计学意义。

入组的76例患者良好预后率为53.9%，sICH发生率为6.6%，90 d死亡率为11.8%，单纯球囊扩张术组与补救性支架植入术组相比有更高的90 d良好预后率（57.4%比48.3%），但是两组之间差异无统计学意义。单纯球囊扩张术组良好预后率高于既往相关研究结果[16-17，20]，同时不增加sICH发生率和死亡率。本研究发现ICH可能是影响单纯球囊扩张术治疗急性大动脉闭塞性脑梗死预后的独立危险因素。相关研究结果显示，ICH发生的可能影响因素包括术前梗死核心区的体积、围手术期血压的控制、操作相关损伤、再灌注损伤以及围手术期抗血小板治疗等，有待进一步深入研究分析。

本研究存在一定的局限性：（1）这是一项单中心的回顾性研究；（2）手术方式由术者自行决定，这可能导致选择偏倚；（3）相对较小的样本量可能会影响统计结果。未来仍需要进一步大样本量前瞻性研究来确定单纯球囊扩张术治疗急性大动脉闭塞性脑梗死的有效性及安全性。