DynaCT在原发性肝癌患者经肝动脉化疗栓塞术中的指导作用及对疗效的评估价值

杨怀龙， 钟唐力

1 四川绵阳四〇四医院(川北医学院附属第二医院) 影像科， 四川 绵阳 621000；2 四川绵阳市中心医院 放射科，四川 绵阳 621000

原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一，按照肿瘤类型可将原发性肝癌分为三类：肝细胞癌(HCC)、胆管细胞癌以及混合型肝癌，其中大部分患者为HCC[1-2]。经肝动脉化疗栓塞术(TACE)是目前临床应用较为广泛的一种局部治疗方法，TACE被公认为中晚期肝癌非手术疗法的首选[3]。而TACE治疗成功的关键在于充分了解肝内肿瘤病灶数目与位置关系，肿瘤的供血情况及供血动脉的走行，此外，肝内肿瘤病灶内碘化油的沉积情况对于患者的临床预后具有重要意义，且尽可能多地发现隐匿病灶而实施超选择插管也是提高TACE疗效的关键[4-5]。但是，传统血管造影(DSA)技术仅能提供二维图像，对于一些乏血供的隐匿病灶或走行迂曲的供血血管较难鉴别，因此在介入治疗中，为了寻找供血动脉，常采取多次超选择性插管，依次进行造影证实，不仅增加了曝光剂量，同时容易导致血管损伤[6-7]。

DynaCT是近年来推出的一种新技术，可以在传统二维成像的基础上进行三维成像，同时DynaCT可以获得多平面重建影像，也可以进行容积和彩色容积重建[8]。通过对患者血管的三维重建技术，可以促使肿瘤供血血管显示更加清晰，使传统DSA不能显示的肿瘤影像清晰的显示出来，从而大大提高TACE术中对隐匿微小病灶的显影[9]。但是由于该技术目前尚处于前期阶段，还需要更多的临床研究以证实其应用的可靠性和安全性。本研究旨在探讨DynaCT在肝癌患者实施TACE手术治疗中的指导作用，及其对治疗效果评估价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2017年5月—2019年5月在川北医学院附属第二医院就诊的原发性肝癌患者73例作为研究对象，按照随机数字表法，将患者随机分为观察组(n=38)和对照组(n=35)。纳入标准：(1)符合原发性肝癌临床诊断标准，经肝穿刺病理确诊，且经商议患者同意采取TACE治疗；(2)门静脉主干及门静脉各级分支均为未形成明显的静脉癌栓；(3)巴塞罗那(BCLC)分期为B或C期，肝功能Child-Pugh分级为A或B级。排除标准：(1)合并严重心、肝、肾功能障碍患者；(2)有股动脉穿刺禁忌证患者；(3)碘过敏试验阳性患者；(4)预计生存时间<3个月的患者；(5)合并凝血功能障碍的患者。

1.2 手术及造影方法 术前由经验丰富的2名医师根据患者的情况制订最佳手术时间及手术方案，术前若患者ALT和/或AST>70 U/L，则给予保肝治疗达到手术要求后再行TACE治疗。对照组患者仅行2D-DSA造影，观察组患者在2D-DSA造影后再行DynaCT造影。

2D-DSA造影：患者仰卧于手术台上，常规腹股沟消毒后铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉，使用Seldinger’s法行右侧股动脉穿刺术，穿刺成功后退出穿刺鞘，置入导丝，经导丝置入血管鞘，采用5F RH管，推送至主动脉弓袢，下拉至腹腔干，行2D-DSA造影，观察肿瘤位置、数目、供血动脉以及供血动脉的走行情况，根据2D-DSA造影情况进行TACE，在肿瘤供血动脉内注射碘化油、明胶海绵颗粒以及化疗药物。高压注射器参数：造影剂总量25～30 mL，流速5～10 mL/s或3～6 mL/s，注射压力300 PSI。

DynaCT造影：根据西门子DynaCT数字血管造影系统和高压注射器操作规范进行检查。以肝内肿瘤病灶为采集中心点，进行正侧位平扫透视定位，然后进行DynaCT旋转测试，高压注射器参数：造影剂总量25～30 mL，流速2～4 mL/s，延迟4 s，注射压力400 PSI。叮嘱患者憋气12～20 s后行DynaCT旋转测试。将DynaCT采集的原始数据传送至Syngo-X工作站，利用Syngo DynaCT工作模式，对患者进行多层面重建技术(MRP)、最大密度投影(MIP)以及容积重建技术(VRT)重建。

TACE术后所有患者均行二维X线透视观察碘化油沉积情况，然后再行平扫DynaCT检查，对比分析二维X线透视下碘化油沉积图像与平扫DynaCT检查的碘化油沉积图像。碘化油沉积情况分级标准如下，Ⅰ型：患者病灶内碘化油沉积均匀；Ⅱ型：患者病灶内碘化油沉积出现部分缺失；Ⅲ型：患者病灶内碘化油分散沉积；IV型：患者病灶内无明显碘化油沉积。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、X线曝光量以及造影剂用量；比较两组患者术后，2D-DSA造影与DynaCT造影对肝内肿瘤病灶检出情况及供血动脉显示情况；比较两组患者术后二维X线透视与平扫DynaCT造影对肿瘤病灶内碘化油沉积的显示情况。

1.4 随访 术后对两组患者进行随访分析，随访方式包括门诊回访、电话、微信等方式，随访截止日期为2021年3月31日，以患者死亡作为随访终点事件，分析两组患者术后总体生存情况。

2 结果

2.1 基线资料 观察组和对照组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data of two groups of patients

2.2 两组患者手术时间、X线曝光量以及造影剂用量比较 两组患者手术时间、X线曝光量以及造影剂用量比较差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表2)。典型患者影像学检查结果见图1。

2.3 两组患者检出肝内肿瘤病灶数目及供血动脉阳性占比情况 观察组患者中共检出肿瘤病灶93个，病灶供血动脉阳性占比为84.95%(79/93)，对照组患者中共检出肿瘤病灶61个，病灶供血动脉阳性占比为55.74%(34/61)，观察组患者病灶中供血动脉检出阳性占比显著高于对照组(χ2=16.088，P<0.05)。

2.4 两组患者术后二维X线透视与平扫DynaCT造影评估肿瘤病灶内碘化油沉积 术后共对两组患者的113个供血动脉阳性病灶进行碘化油沉积分析，二维X线透视显示89个病灶碘化油均匀沉积；而平扫DynaCT显示78个病灶碘油均匀沉积(表3)。

注：a，术前椎型CT动脉期显示供血动脉与肿瘤结构关系；b，肿瘤实质期显示，肿瘤实质轻度强化；c，术前DSA显示肿瘤供血动脉及肿块染色； d，术中栓塞，碘油沉积明显；e，术后碘油栓塞治疗后，肿瘤微循环血管大部分消失；f，术后CT示碘油沉积。图1 典型患者影像学检查情况Figure 1 Typical patient imaging findings

表2 两组患者手术时间、X线曝光量以及造影剂用量比较Table 2 Comparison of operation time, X-ray exposure and contrast agent consumption between the two groups

表3 两组患者二维X线透视与平扫DynaCT造影评估肿瘤病灶内碘化油沉积对比Table 3 Comparison of two-dimensional X-ray fluoroscopy and plain DynaCT angiography in evaluating the deposition of lipiodol in tumor lesions

2.5 术后总体生存情况比较 对两组患者术后生存情况进行随访，观察组患者术后中位生存时间为19.43个月，对照组患者术后中位生存时间为16.63个月，观察组患者术后生存情况显著优于对照组(χ2=4.347，P<0.05)(图2)。

图2 两组患者生存情况分析Figure 2 Survival analysis of two groups of patients

3 讨论

TACE在全世界范围内被广泛应用于不可切除肝癌的治疗，其疗效主要依靠化疗药物以及碘油混合物对病灶血供的阻断，因此疗效的发挥有赖于化疗药与碘油混合物是否能够最大限度沉积于靶病灶内[10-11]。相关研究[12-13]分析接受TACE治疗的原发性肝癌患者生存情况，结果显示，接受超选择TACE组患者的生存率显著高于非选择TACE组，同时行段或亚段栓塞患者的局部复发率显著低于行近端栓塞患者。因此，尽可能多的发现患者肝内病灶并进行超选择插管是TACE手术成功与否的关键所在[14]。尽管近些年来，随着技术的不断发展，传统DSA已经有了诸多改进，但是仍受限于其自身的二维图像显示，对于乏血供病灶以及重叠血管的辨别仍旧较为困难，这也给TACE治疗的预后造成了一定的影响[15]。

DynaCT使用平板探测器采集数据资料，是近年来推出的一种新的造影技术，可提供类似CT图像，通过C臂CT的旋转采集技术实现血管造影图像与CT软组织成像，目前有学者认为DynaCT造影在肝癌患者TACE术中可为手术的操作提供强有力的支持基础[9,16]。在肝癌TACE术中，即使在不搬动患者的情况下，也可行肝动脉CT造影，从而可以使CT检查图像与DSA造影技术相结合，以提高TACE治疗准确性，提高临床疗效，进而改善患者预后[17]。

在以往的治疗过程中，由于患者肝内肿瘤病灶供血动脉的生长无规律性，常常出现不可预知的变异，因此TACE术中为了进一步明确肿瘤供血动脉的走行，尤其对于重叠严重的供血动脉，DSA造影需要通过多次转换与肝管尖端的位置和角度来确定，因此可能引发患者出现肝动脉损伤[18]；同时多次行DSA造影可能增加患者术中X线曝光量以及造影剂使用量，对患者造成一定伤害[7，19]。本研究结果显示，两组患者手术时间、X线曝光量以及造影剂用量比较差异均无统计学意义。考虑由于对照组患者需要多次进行DSA造影，而观察组患者通过增强DynaCT造影则需要过多使用造影剂确定，因此两组患者造影剂使用量并无明显差异，与学者相关研究报道结果相似[20]。提示DynaCT在TACE术中的应用，能够在不增加术中X线曝光量与术中造影剂使用量的同时，获得患者肝内病灶供血动脉信息，减少DSA造影肝管插管次数，从而也降低了患者由于多次插管而引发的肝动脉损伤的风险。

观察组患者中共检出肿瘤病灶93个，病灶供血动脉阳性占比为84.95%，对照组患者中共检出肿瘤病灶61个，病灶供血动脉阳性占比为55.74%，观察组患者病灶中供血动脉检出阳性占比显著高于对照组。表明在TACE术中采用DynaCT与DSA造影联合使用，可提高对患者肝内病灶的检出率，同时提高肝内病灶供血动脉的检出率，提示DynaCT可发现更多的乏血供病灶以及重叠血管，这依赖于DynaCT较高的三维空间分辨率。同时在TACE术后碘化油沉积情况评估中，二维X线透视显示89个病灶碘油均匀沉积，24个病灶碘油部分或全部缺失；而平扫DynaCT显示78个病灶碘油均匀沉积，35个病灶碘油部分或全部缺失。在二维X线透视评估中，11例患者被高估，而术后碘油沉积评估的准确性，对是否需要再次栓塞具有着重要指导作用。

在预后方面，观察组患者术后总体生存情况显著优于对照组(P<0.05)。与相关报道[21]结果一致，考虑由于DynaCT联合DSA造影更有助于发现患者乏血供病灶以及重叠血管，为TACE治疗提供有利的影像学保障，从而提高TACE疗效，改善患者临床预后。

综上所述，DynaCT在不增加术中X线曝光量与术中造影剂使用量的同时，能够提高对肝内乏血病灶和重叠病灶的检出率，从而提高插管准确性而减少患者血管损伤，同时也可应用于栓塞术后碘化油沉积评价，在肝癌TACE术中具有着重要的应用价值，有助于患者术后生存预后的改善。

伦理学声明：本研究方案于2017年3月12日经川北医学院附属第二医院伦理委员会审批，批号：伦(审)2017-82，所纳入患者均签署知情同意书。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：杨怀龙负责课题设计，资料分析，撰写论文；钟唐力负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。