血清胆汁酸谱在婴儿巨细胞病毒肝炎中的变化及其临床意义

刘 丽，赵丽燕，李蓉蓉，李双杰，周 宇（通信作者）

（1 诸暨市人民医院儿科 浙江 诸暨 311800）

（2 湖南省儿童医院肝病中心 湖南 长沙 410000）

（3 诸暨市人民医院重症医学科 浙江 诸暨 311800）

人巨细胞病毒（human cytomegalovirus, HCMV）是一种典型的疱疹病毒，其感染在我国极为广泛，能够对感染细胞造成免疫损伤，常累及肝脏，诱发肝细胞病变[1-2]。小儿CMV 肝炎多发生于免疫功能不全的婴幼儿，尤其1 ～3 个月大婴儿，严重影响了患儿的生长发育[3-5]。因此，早期诊断并及时给予治疗极为重要。胆汁酸是一种由胆固醇在肝脏中分解的代谢物，是一类24 碳胆烷酸羟基衍生物的总称，不仅能反映肝细胞损害，而且能同时反映肝脏的分泌状态、合成、代谢及转运功能[6-7]。国外有一项研究[8]揭示了胆汁酸谱中的成分可以在一定程度上抑制巨细胞病毒（Cytomegalovirus, CMV）在肝细胞内的复制。然而国内外有关血清胆汁酸谱与婴儿CMV 肝炎的关系研究却鲜有报告。本文旨在探讨婴儿CMV 肝炎血清胆汁酸谱的变化。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月—2021 年8 月诸暨市人民医院收治的年龄为1 ～3 个月CMV 肝炎患儿72 例为观察组。纳入标准：①均符合中华医学会儿科学会制定的巨细胞病毒感染诊断标准[9]；②符合《婴儿肝炎综合征诊断标准》[10]；③血CMV-DNA 拷贝数≥1×103（阳性）或血CMV-DNA 拷贝数1×102～1×103（可疑阳性）但血CMV-IgM 阳性可证实CMV 活动性感染者，肝功能检查有胆红素、丙氨酸氨基转移酶（ALT）增高，主要临床症状表现为黄疸、肝脏肿大等。排除标准：①经血串联质谱+尿气相色谱检测及相应的临床特征与相关标志物等有遗传代谢性疾病；②经血清或病原学检测有细菌、寄生虫、肝炎病毒、EB 病毒、TORCH 系列其他病原体、梅毒螺旋体等与巨细胞病毒感染无关的肝脏疾病；③经肝胆B 超、MRCP（磁共振胰胆管造影）提示有肝内外胆管闭锁、肝脏肿瘤；④有明确肝毒性药物使用史；⑤严重电解质紊乱、心肺等重要脏器功能衰竭；⑥早产儿；⑦不能完成治疗疗程及失访者。根据《婴儿巨细胞病毒性肝炎》[11]及《婴儿胆汁淤积性肝炎临床表现与预后的关系》[12]中的相关标准将观察组分为以下四种临床表型：①黄疸型肝炎型（24 例；ALT 增高、总胆红素TBil 增高、以间接胆红素IBil 增高为主）；②胆汁淤积性肝炎型（18 例；ALT 增高、以直接胆红素DBil 明显增高为主，TBil ＜85 μmol/L，DBil ＞17 μmol/L，或者TBil ＞85 μmol/L，但DBil/TBil ＞20%）；③无黄疸型肝炎型（16 例；无黄疸表现，肝功能示仅ALT 和/或AST 增高）；④亚临床型（14 例；ALT 正常，无黄疸及肝脏肿大）。再随机选取同期健康体检婴儿60名作为对照组。本研究经医院伦理委员会审核批准（伦理审批号：ZJYYLL-2018525），监护人签署知情同意书。

1.2 方法

观察组于入院第1 天、诱导期治疗结束时、维持期治疗结束时、疗程结束后1 个月4 个时点，清晨空腹取静脉血4 mL 备用。对照组清晨空腹取静脉血4 mL 备用。血样分离血清后置于-20 ℃的冰箱待检。采用高效液相色谱-串联质谱法检测血清胆汁酸谱水平：将血清样品涡匀，离心，精密吸取100 μL 置于洁净的1.5 mL 离心管中，加入300 μL 胆汁酸内标工作液，旋涡混合5 min，在11 000 rpm 离心5 min（4 ℃），吸取上清液300 μL 至1.5 mL 的离心管中，低温浓缩2 h 至近干；用100 μL 的样本释放剂B 液复溶，旋涡混合5 min，在11 000 rpm 离心5 min（4 ℃），取上清液80 μL 于96 孔板用于液相色谱串联质谱上样分析，检测未结合胆汁酸[胆酸（CA）、鹅脱氧胆酸（CDCA）、熊脱氧胆酸（UDCA）、石胆酸（LCA）、脱氧胆酸（DCA）]、结合胆汁酸[甘氨胆酸（GCA）、甘氨石胆酸（GLCA）、甘氨熊脱氧胆酸（GUDCA）、甘氨鹅脱氧胆酸（GCDCA）、甘氨脱氧胆酸（GDCA）、牛磺石胆酸（TLCA）、牛磺熊脱氧胆酸（TUDCA）、牛磺鹅脱氧胆酸（TCDCA）、牛磺脱氧胆酸（TDCA）、牛磺胆酸（TCA）]共15 项。试剂盒来自杭州佰辰医学检验所有限公司。检测所用仪器为超高效液相色谱串联质谱平台AB SCIEX Triple Quad 5500。

观察组入院检查后均予护肝降酶、退黄利胆等基础治疗，并予更昔洛韦（丽科伟，国药准字H20030419，湖北科益药业股份有限公司）静脉滴注，诱导期剂量为5 mg/kg/次Q12 h 治疗2 周，维持期剂量为5 mg/kg/次Qd 治疗4 周。

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件处理，对两组实验数据计量资料进行K-S 正态性检验，非正态分布的计量资料采用中位数和上、下四分位数[M（P25,P75）]表示。组间计量资料比较采用Mann-Whitney 检验。计数资料以频数（n）和百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 临床基本资料

观察组与对照组性别、年龄资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组性别、年龄比较

2.2 两组婴儿胆汁酸谱水平比较

治疗前，观察组血清CA、GCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 水平均高于对照组，UDCA、LCA、DCA、GLCA 水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组胆汁酸谱水平比较[M（P25,P75）, nmol/L]

表2（续）

2.3 治疗前，观察组不同临床表型婴儿CMV 肝炎患儿胆汁酸谱变化

胆汁淤积性肝炎组患者血清UDCA、DCA 水平均低于黄疸性肝炎组，GCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 水平均高于黄疸性肝炎组；无黄性肝炎组血清UDCA水平高于胆汁淤积性肝炎组，GCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 水平均低于胆汁淤积性肝炎组，GUDCA、GCDCA、TCA 高于黄疸性肝炎组；亚临床性肝炎组UDCA、GUDCA、GCDCA 均高于黄疸性肝炎组，CDCA、UDCA、LCA、DCA、GDCA 均高于胆汁淤积性肝炎组，GCA、GLCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 均低于胆汁淤积性肝炎组，CDCA、UDCA、GUDCA、GCDCA 均高于无黄疸性肝炎组，GCA、TCA 低于无黄疸性肝炎组；差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同临床表型CMV 肝炎患儿胆汁酸谱比较[M（P25,P75）, nmol/L]

2.4 观察组治疗不同阶段婴儿CMV 肝炎患儿胆汁酸谱比较

诱导期、维持期结束时患儿血清CDCA、UDCA、LCA、DCA 水平均高于治疗前，GCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 水平均低于治疗前；维持期结束时患儿血清CDCA、UDCA、GCA、DCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TCA 水平均低于诱导期结束时；疗程结束后1 个月患儿血清CA、UDCA、GCA、DCA、GUDCA、GCDCA、TUDCA、TCDCA、TDCA、TCA 水平均低于治疗前、诱导期和维持期结束时，CDCA 低于诱导期和维持期结束时，LCA 高于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 不同病情阶段婴儿CMV 肝炎患儿胆汁酸谱比较[M（P25,P75）, nmol/L]

表4（续）

3.讨论

HCMV 能造成感染细胞的直接、免疫损伤，累及肝脏内的各种细胞，其临床表现以肝脏功能受损为主，主要发生于婴幼儿阶段，绝大多数在出生后1 ～3 个月[5,13]。婴儿时期感染HCMV 常累及肝脏，造成肝内胆汁淤积、肝脾肿大、黄疸等临床症状。病情严重者，表现为胆汁淤积性肝病征象，如肝脏肿大和肝脏质地变硬，甚至进一步发展，可能导致肝硬化及肝功能衰竭，危及患儿健康生命[14]。

本文结果显示CMV 肝炎患儿存在胆汁酸代谢障碍，且不同类型的CMV 肝炎患儿血清胆汁酸谱水平不同。分析其中原因为胆汁酸是一种双亲分子，可分为亲水性和疏水性胆汁酸，其中亲水性胆汁酸能够促进疏水性胆汁酸的代谢，刺激肝胆管分泌，调节免疫，而疏水性胆汁酸能够溶解细胞膜膜脂，使细胞膜的通透性增加，造成肝细胞坏死。这15 种胆汁酸的亲水性大小顺序为UDCA＞CA ＞CDCA ＞DCA ＞LCA，牛磺酸结合型胆汁酸＞甘氨酸结合型胆汁酸＞游离型胆汁酸[15-16]。CMV 肝炎患儿肝脏内肝细胞受损，导致疏水性胆汁酸升高，亲水性胆汁酸降低，而CA 升高可能由于在肝细胞损伤发生后，其对细胞毒性较强胆汁酸产生拮抗作用，是机体的自我保护机制。

结果显示不同病情阶段CMV 肝炎患儿胆汁酸谱水平存在差异，随着病情恢复，血清胆汁酸代谢障碍逐渐好转。分析其中原因，随着患儿病情恢复，肝细胞毒性降低，亲水性胆汁酸水平逐渐升高发挥免疫作用，疏水性胆汁酸水平逐渐降低减轻毒性作用。易佳音等[17]研究显示，血清TCA、TCDCA、GCA 对肝硬化的诊断具有高敏感性，这与本文结果部分类似。

综上所述，CMV 肝炎患儿存在胆汁酸代谢障碍，不同临床表型、不同病情阶段CMV 肝炎患儿血清胆汁酸谱水平存在一定差异，结果为进一步相关代谢机制的研究提供理论依据。