超早期气管插管在昏迷患者急诊中的应用效果观察

林燕波，赖素勇，林 鸿，程 武，陈安斯

（潮州市中心医院神经外科二科 广东 潮州 521000）

对于急诊出现昏迷者常伴舌后坠情况，并且呼吸道分泌物也会明显增加，患者不能自行进行排痰，这样极容易引起呼吸道阻塞与感染情况，如此威胁患者的生命健康[1]。因此对于急诊昏迷强调给予气管插管，通过插管支持维持脑组织正常供血供氧，避免患者出现无法逆转的脑组织损伤情况，改善呼吸状况及减少通气死腔，提高脑组织部位的氧浓度[2]。然而一直以来，对于急诊昏迷患者的气管插管时机存在争议[3]。基于此，本文纳入60 例急诊昏迷患者，探讨超早期气管插管对患者急诊治疗的价值，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年3 月—2021 年1 月我院收治的60 例急诊昏迷患者，纳入标准：①所有患者均为急诊内科接受的危重昏迷患者，在入院后通过格拉斯哥昏迷（Glasgow coma scale, GCS）评分进行评价，显示患者的GCS 评分均是在8 分以下；②患者本人均有完整的临床资料；③患者及家属知情同意并自愿参加。排除标准：①心跳骤停的患者；②对气管插管存在禁忌者；③家属不同意参与研究者。按照患者气管插管时机进行分组，具体如下：超早期组30 例，男19 例，女11 例；年龄43 ～66 岁，平均年龄（54.12±2.26）岁；引起昏迷的疾病：心血管疾病9 例，呼吸系统疾病8 例，严重创伤6 例，恶性肿瘤5 例，其他2 例。晚期组30 例，男20 例，女10 例；年龄41 ～68 岁，平均年龄（53.96±2.32）岁；引发昏迷疾病类型：心血管疾病8 例，呼吸系统疾病8 例，严重创伤8例，恶性肿瘤3例，其他3例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

所有的患者均到急诊后给予即刻的吸氧支持，开通静脉通路，密切监测心率、血压、脉搏等基础生命体征，将患者的体位调节到合适状态，此外加强对患者呼吸道分泌物的清洁，随时为气管插管操作做好准备。负责干预患者的护士做好家属的心理疏导及健康教育，有效缓解患者的不良情绪及提高认知，使得家属可主动配合。根据患者病情可进行脱水、抗炎、止血以及改善脑代谢等的干预，如有必要还可即刻行开颅手术或去骨瓣减压的手术方式。

超早期组在2 h 内给予气管插管，而晚期组则是根据患者病情进展情况，在2 ～24 h 内进行气管插管。在气管插管操作上，具体是由急诊医护人员结合患者个体情况做插管处理，具体是先考虑采取经口气管插管的方式，对于无法经口气管插管者可采取经鼻盲探插管方式。插管操作：将患者的体位调节到去枕仰卧体位，保持上半身同侧床倾斜30 °，患者头颈部置于床边框部位，彻底清除口鼻分泌物，充分显露喉头，在直视状态下进行插管操作。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者入院时与入院72 h 的动脉血气指标变化情况，具体指标动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen, PaO2）、动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in artery, PaCO2）与动脉血pH 值。（2）比较两组患者苏醒时间、机械通气时间与住院时间。（3）治疗后对患者进行6 个月的观察，根据日常生活能力（activity of daily living, ADL）评分表进行预后的评价，具体分成以下几个等级：恢复到正常的生活状态，生活也可完全自理为Ⅰ级；恢复部分的生活自理能力为Ⅱ级；个人生活需要他人帮助，存在认知、语言困难情况，部分可见轻度偏瘫为Ⅲ级；生活无法自理需要长期卧床，且有明显认知以及语言障碍，仍旧有部分意识行为为Ⅳ级；植物生存状态或者死亡为Ⅴ级。（4）比较两组气管插管成功率、抢救成功率与获得性肺炎发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用频数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组动脉血气指标比较

入院72 h，两组PaO2、动脉血pH 值均高于入院时，超早期组高于晚期组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；PaCO2值均低于入院时，超早期组低于晚期组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者动脉血气指标变化（ ± s）

表1 两组患者动脉血气指标变化（ ± s）

注：*与本组治疗前比较，P ＜0.05。

PaO2/mmHg 组别 例数PaCO2/mmHg入院时 入院72 h 入院时 入院72 h超早期组 30 47.25±4.36 60.25±5.56* 62.25±6.43 43.36±4.28*晚期组 30 47.12±4.28 54.15±4.95* 62.18±6.38 51.12±4.95*t 0.166 6.750 0.060 8.587 P 0.868 ＜0.001 0.952 ＜0.001组别 例数动脉血pH入院时 入院72 h超早期组 30 7.02±0.23 7.42±0.07*晚期组 30 7.04±0.24 7.25±0.11*t 0.456 8.465 P 0.650 ＜0.001

2.2 两组救治指标比较

超早期组苏醒时间早于晚期组，机械通气时间及住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者各救治指标情况比较（ ± s）

表2 两组患者各救治指标情况比较（ ± s）

组别 例数 苏醒时间/h 机械通气时间/h 住院时间/d超早期组 30 2.45±0.41 24.15±3.26 5.02±0.75晚期组 30 3.35±0.47 33.15±4.18 7.45±1.03 t 10.488 11.793 12.922 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组预后比较

患者治疗后6 个月的预后情况，超早期组预后Ⅰ级+Ⅱ级例数19 例，占63.33%，晚期组10 例，占33.33%，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者预后情况比较[n（%）]

2.4 两组插管成功、抢救成功、获得性肺炎发生率比较

超早期组插管与抢救成功率均高于晚期组，获得性肺炎发生率低于晚期组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者插管成功率、抢救成功率与获得性肺炎发生率比较[n（%）]

3.讨论

昏迷的表现主要是对外界刺激反应迟钝或反应丧失，但患者仍旧有心跳与呼吸[4-6]。常是多种原因导致，相关的研究报道显示，存在严重的颅脑损伤者，在昏迷或者意识障碍的情况下，出现外伤出血情况、脑脊液瘘以及口腔总分泌物，这样均是容易引起反流误吸情况，使得呼吸不畅，继而使得各种形式的呼吸功能损害情况出现[7]。出现低氧血症情况，不但会使得脑细胞以及脑组织表现出进行性损害情况，让脑部水肿加重以及使得颅内压水平升高，而且使得全身炎症反应出现，生成大量的自由基引起机体功能的损伤，因此对颅内损伤的患者，损伤后的低氧血症同预后存在明显联系[8-10]。对此，应给予及时有效的抢救，具体对疾病的救治，进行气管插管是关键的操作，气管插管可维持呼吸道的畅通，使患者具备正常生命体征。

对昏迷的患者，进行气管插管时机的选择是一直研究的话题[11]。一种观点认为早期插管可能因为刺激会使得插管成功率低，引起较大的损伤，因此提倡晚期进行插管，而另一种观点则是建议经早期插管方式，可以改善呼吸困难情况，救治效果也存在差异[12]。本文结果显示，同晚期组比较，超早期组在动脉血气指标改善幅度上更明显，提示早期气管插管可改善昏迷患者的动脉血气指标情况。分析原因主要是采取超早期气管插管的方式，经插管方式可以明显的改善氧合功能，通过尽早的给予通气支持使得患者颅内压水平明显降低，这样能改善大脑血供，有效预防神经功能缺损情况的发生，借助气管插管通气支持的干预也可纠正酸中毒情况，使得动脉血pH 升高或者达到正常水平[13]。本文结果显示，在患者苏醒时间、机械通气时间与住院时间上，超早期组显著要比晚期组更短，表明超早期气管插管方式，可以通过入院后给予尽早的通气支持，改善昏迷患者的氧合情况，使得苏醒时间超前，氧合功能的改善也明显使机械通气时间缩短，并且尽早康复出院。本文结果显示，在患者治疗6 个月的预后情况上，超早期组在预后Ⅰ级+Ⅱ级的占比上高于晚期组，表明对危重昏迷患者，在患者进入到急诊科室后，给予即刻的气管插管处理，通过明显改善脑组织缺氧情况，便于后续患者的救治，并且越早的进行插管越是可以有效纠正患者的不良情况，实现对患者的救治及改善预后。秦雯[14]的研究中，选取了120 例重度颅脑损伤者，随机分成观察组与对照组每组各60 例，对照组进行常规气管插管，观察组则是入院2 h 进行气管插管，显示在治疗后6 个月的情况上，观察组在Ⅰ级和Ⅱ级的比例上显著高于对照组，在Ⅳ级和Ⅴ级的比例上显著低于对照组，这一结果同本次研究的预后一致。本文结果还显示，在插管与抢救成功率上，超早期要明显比晚期组更高，而获得性肺炎发生率上超早期组也比晚期组更低，这提示对急诊昏迷的患者，借助超早期的气管插管支持，能让插管更顺利的进行，使得抢救满意，同时通过早期的插管方式，也可通过第一时间的插管处理，维持气道的畅通，有效避免获得性肺炎情况的发生。林梅毅等[15]的研究中，纳入74 例重型颅脑损伤者，将采取常规气管插管的37 例为参照组，入院2 h 接受气管插管的37 例为研究组，比较各组应用效果差异以及预后情况，结果显示在两组患者的预后情况上，两组在预后良好、重度残疾及死亡发生率上存在差异，并且研究组显著优于参照组，这表明予以重型颅脑损伤者，急诊予以超早期气管插管对改善缺氧兴科的效果满意，降低肺部感染情况并且明显改善预后。然而本次研究也存在一定的缺陷，主要是样本数量少及随访时间短，关于使用超早期气管插管对急诊昏迷患者的干预效果仍旧需要借助大样本多中心的研究做进一步的探讨。

综上所述，对急诊收治的昏迷患者，在对患者的救治上，实施超早期气管插管通气的干预方式，可以取得满意的效果，显著改善患者动脉血气指标，促进患者的康复，提高抢救成功率及降低患者获得性肺炎发生率，使患者可尽快恢复到正常的生活及工作中，因此值得在临床中应用。