SYNTAX评分联合红细胞分布宽度对绝经后女性ACS患者不良心血管事件的预测价值

郑春华，周江，郭靖涛，罗东雷

承德市中心医院 心血管内科，河北 承德 067000

0 引言

心血管疾病是世界范围内死亡和致残的主要疾病之一，性别差异导致疾病的结局不同，急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是心血管疾病中最常见的类型，女性ACS患者较男性不良预后更差[1]。红细胞分布宽度（red cell volume distribution width，RDW）是评估红细胞大小异质性的指标，与心血管疾病具有紧密联系，RDW可作为评估心力衰竭[2]、心房颤 动[3]、ACS[4]等预后不良指标。研究发现女性RDW水平较男性更高[5]。SYNTAX评分是依据冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）结果进行的精确、量化评分，对于冠脉病变严重程度的判定更准确[6]。尽管对女性心血管疾病的认识有所提高，但对于女性心血管疾病风险评估尚不 足[7]。目前对于绝经后女性ACS患者预后的评估相对较少，本研究评估SYNTAX评分联合RDW与绝经后女性ACS患者预后的相关性，对于绝经后女性ACS患者预后具有指导意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究选取本院2020年6月-2021年2月收治的绝经后女性ACS患者127例，5例失访，失访率3.9%,入组患者122例，包括不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris UAP）（82例）、急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction STEMI）（18例）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction,NSTEMI）（22例）。

1.2 纳入、排除标准

纳入标准：①自然绝经，时间≥1年；②所有患者均符合JCS 2018关于ACS的诊断指南[8]，行CAG术，冠心病患者诊断标准（至少一支直径＞1.5mm冠脉血管管腔狭窄≥50%），应用专用软件（www.syntaxscore.com）计算SYNTAX积分。对于冠状动脉直径＞2.5mm的罪犯血管，若管腔狭窄≥75%则行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。出院后均给予规范的药物治疗。

排除标准：存在感染性疾病、恶性肿瘤、严重的肝肾功能不全、血液病、自身免疫性疾病及应用免疫抑制剂、资料不全、未行冠脉造影术、不能按时随访的患者。

所有入组患者及家属均已知情同意，且本研究通过了承德市中心医院伦理委员会批准。

1.3 标本采集及测定

所有入选的研究对象于入院即刻采肘静脉血，完善血细胞分析检测白细胞计数（WBC）、RDW，完善超敏肌钙蛋白I（cTNI）检测。采集患者病史：年龄、绝经时间、体重指数、吸烟及饮酒史、既往疾病史等，在我院临床检验科检测到的生化资料包括总胆固醇(TC)、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、肌酐（Cr）等。行心脏彩超检查确定EF值（射血分数）。

1.4 患者MACE事件及随访

出院后以电话、门诊复查等方式随访本人或亲属，以主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）为随访终点，每月随访1次，随访时限为6个月。MACE事件包括急性心力衰竭、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、恶性心律失常、心源性死亡、再次血运重建治疗（PCI或冠状动脉旁路移植术），将患者分为MACE事件组28例和非MACE组94例，其中MACE事件组包括：急性心力衰竭4例、急性心肌梗死4例、不稳定型心绞痛12例、恶性心律失常4例、心源性死亡1例、再次血运重建治疗3例。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件分析数据。符合正态分布的资料采用t检验；计数资料以频率（%）表示，组间比较采用χ2检验及校正的χ2检验；不符合正态分布计量资料以中位数（第25百分位数～第75百分位数）[M（Q25,Q75）]表示，两组间比较应用Mann-Whitney U检验；应用Cox回归模型进行多因素回归分析，计算OR及95%CI；绘制ROC曲线，计算出RDW、SYNTAX评分及联合预测MACE事件的敏感度、特异度等指标。以Kaplan-Meier法绘制MACE事件的风险曲线。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 绝经后女性ACS患者MACE事件组与非MACE事件组临床资料比较

结果显示，MACE组SYNTAX评分、RDW较非MACE组高，且MACE组EF值较非MACE组更低，组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；而MACE组与非MACE组比较，年龄、绝经时间、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病、WBC、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Cr、cTNI等差异无统计学意义（P＞0.05）。具体情况如表1所示。

表1 MACE 患者与非MACE 患者临床资料比较

2.2 绝经后女性ACS患者RDW、SYNTAX评分与MACE事件的Cox回归分析

以随访时间为时间变量，以是否发生MACE事件为结局变量，分组赋值（非MACE组=0，MACE组=1），以RDW、SYNTAX评分、EF值为自变量，行Cox回归分析，RDW、SYNTAX评分高是MACE事件发生的危险因素（P＜0.05）。EF值高是MACE事件的保护因素（P＜0.05）。具体情况如表2。

表2 Cox 回归分析结果

2.3 SYNTAX评分、RDW及SYNTAX评分联合RDW对MACE事件的预测价值

RDW、SYNTAX评分预测绝经后女性ACS患者发生MACE的曲线下AUC分别为0.842、0.715,最佳截断值分别为14.95%、23.5；联合检测的AUC为0.898，预测敏感度为82.10%，特异度为92.60%。SYNTAX评分联合RDW预测MACE事件较SYNTAX评分、RDW单一指标价值更高。详见表3、图1。

表3 RDW、SYNTAX 评分对发生MACE 的预测价值

图1 RDW、SYNTAX 评分及联合预测MACE 的ROC 曲线

2.4 SYNTAX评分、RDW预测MACE事件的截断值分析

依据RDW截断值14.95%及SYNTAX评分截断值23.5，分为低危组：RDW≤14.95%组和（或）SYNTAX≤23.5，高危组：RDW＞14.95%组和（或）SYNTAX＞23.5，Kaplan-Meier曲线分析显示高危组绝经后女性ACS患者6个月MACE累积发生率明显高于低危组患者（logrank检验：χ2=70.589，P＜0.001）。如图2。

图2 Kaplan-Merier 生存曲线图

3 讨论

ACS在老年女性患者中占很大比例，且随着年龄的增加，女性ACS患者的预后更差[9]。针对老年STEMI的研究发现，女性较男性患者平均年龄大、病情重，且不良事件发生率高[10]。本研究评估绝经后女性ACS患者RDW及SYNTAX评分对预后的预测价值，以及早识别高危患者，及早给予强化治疗，降低不良事件的发生率。

冠状动脉粥样硬化的发生和发展过程中炎症反应起着关键作用，绝经后女性机体炎症反应增强，冠心病发生风险增加，另炎症反应通过诱导斑块不稳定性而引发ACS[11-12]。RDW是循环中炎症和氧化应激的新生标志物，机体炎症性应激、肾上腺素能激活、营养紊乱和红细胞生成障碍等因素均影响RDW水平[13]。国内研究发现在不稳定型心绞痛及急性心肌梗死组RDW水平明显高于稳定型心绞痛组，且RDW水平越高，冠脉病变程度越重，证实了RDW是早发冠心病的预测因素[14]。在急性心肌梗死危重患者中，较高的RDW与院内死亡风险相关[15]。Topaz等[16]研究纳入13018名就诊于急诊的胸痛患者，发现高水平的RDW与急性冠脉综合征及全因死亡率相关。SYNTAX评分不仅提供了冠脉造影血管病变的数量、重要性和位置信息，可用于评价冠脉病变程度及复杂性，也是指导选择适当的血运重建策略的工具，还与PCI术后远期死亡率和主要不良事件显著相关[17]。另有文献证实PCI术前SYNTAX评分高是冠心病行PCI术后患者发生主要不良心血管事件、全因死亡的危险因素，对冠心病PCI术后预后具有预测价值[18]。本研究结果显示，MACE事件组患者RDW、SYNTAX评分明显高于非MACE组，进一步回归分析证实RDW、SYNTAX评分高是绝经后女性ACS患者不良预后的独立危险因素。与既往研究结论一致[19-20]。而EF值高是MACE事件的保护因素，随心脏射血分数的增高，发生不良心血管事件风险降低。

本研究结果证实SYNTAX评分联合RDW预测绝经后女性ACS患者MACE事件有更高的预测效能。生存分析可见高RDW值与高SYNTAX评分的绝经后女性ACS患者不良心血管事件风险更高。RDW是血常规检测必不可少的指标，方便易行，费用低，且红细胞的寿命可长至120天，RDW随时间的生物学变化不大，但单一的RDW检测不能代表预测心脏疾病的最准确策略。而SYNTAX评分针对冠脉造影进行的量化评分系统，能够预测心血管事件风险，但未能结合临床化验指标，本研究采用RDW联合SYNTAX评分能够起到优势互补的作用，提高MACE事件的预测价值。RDW增加的可能机制：绝经后女性ACS患者机体炎症反应、氧化应激增强，炎症反应抑制促红细胞生成素（EPO）合成，增加促红细胞前体细胞系的促红细胞生成素抵抗，以及通过促进细胞凋亡,导致未成熟红细胞从骨髓释放至外周血，外周循环中的等细胞减少，红细胞大小异质性发生改变。而氧化应激通过降低红细胞寿命、损伤成熟的红细胞膜，导致红细胞减少，从而使红细胞过早释放到外周循环中。ACS患者机体神经内分泌、肾素血管紧张素系统激活，影响机体骨髓造血，进而红细胞成熟障碍。RDW的增加降低了红细胞的变形能力，可能导致微循环的阻塞，进而外周血阻力增加，导致组织水平的氧供应减少，进而可增加不良事件风险。

综上所述，本研究有助于临床结合RDW水平及SYNTAX评分更好地预测绝经后女性ACS患者不良心血管事件风险，具有较好的应用前景。对于绝经后女性ACS患者应及早评估，给予相应措施降低死亡率。但本研究存在一定局限性，单中心、样本量小，且未进行多次测量RDW，尚需进一步行多中心、大样本研究支持。