经食管实时三维超声心动图评估非瓣膜性房颤患者左心耳功能的价值观察

张又红，伍伟科，郑剑

(广东医科大学，广东省湛江市524002）

非瓣膜性AF(non-valvular atrial fibrillation，NVAF)与心室关联不大，主要是左心房(left atrium，LA)搏动无法维持正常的速率与稳定的秩序，进而影响心脏的正常输出量［1］。左心耳(left atrial appendage，LAA)位于LA 前侧壁，其功能为自主舒张、收缩以及分泌等［2］，研究［3］指出，LAA 的结构与功能与心血管疾病联系紧密，其中90%的NVAF 患者的LAA 中存在异常病变，因此监测NVAF 患者的LAA 变化有助于更准确地诊断NVAF。NVAF 的临床主要诊断方式为心电图、经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)等，均在心脏疾病确诊领域发挥了重要作用［4-5］。郝晓一等［6］的研究指出，经食管实时三维超声心动图(Real-time three-dimensional echocardiography of esophagus，RT3D-TEE)可清晰检测患者LA、LAA 的结构与功能情况，为后续诊断、治疗提供具有参考价值的影像学信息。基于此，本研究拟分析TTE、RT3D-TEE 各自在NVAF、非AF组患者心脏功能方面的检查结果，并对比两种检查方式的鉴别诊断效能，以期验证RT3D-TEE 对患者LAA 功能的评估价值，现作如下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为我院2020 年1 月至2021 年3 月在我院住院并行TEE 检查的患者200例。纳入标准：(1)年龄≥18 岁；(2)符合RT3D-TEE 检查适应证，RT3D-TEE 检测前，已进行经胸超声心动图、心电图检查；(3)临床各项记录资料完整；(4)自愿参与本研究且全程知情。排除标准：(1)确诊先天性心脏病、中度及重度瓣膜病变等心脏器质性疾病；(2)确诊严重心律失常及严重心力衰竭等不能接受RT3DTEE 检测患者；(3)存在凝血功能异常；(4)确诊RT3D-TEE 检测禁忌症(如出血性疾病、食管狭窄、食管静脉曲张、食管肿瘤等)；(5)确诊神经类精神疾病。根据纳入与排除标准入组200例，其中123例临床诊断为NVAF(NVAF组)，77例诊断为非AF组。两组基线资料对比无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组基线资料对比

1.2 方法

仪器：Philips EPIQ 7C 超声诊断仪；先行常规经胸超声心动图(TTE)检查：检查前患者禁食、水8h，先用S5-1 相控阵探头经胸常规观察各切面，并留标准胸骨旁左室长轴切面图、心尖四腔心切面图；RT3D-TEE 检查：口服达克罗宁麻醉，用X8-2t 经食管矩阵实时三维探头(频率2～7 MHz)，经咬口器将探头送人食管，距门齿30～40 cm 处在0°～180°范围内扫查LA 及LAA，在45°左右清晰显示LAA，采集LAA 二维图像，应用XPlane 通过两个互相垂直的二维图像确保将LAA 包络完整后，启动3DZOOM 采集LAA 三维图像(见图1)；检查过程中连接心电图与图像同步显示。为保证均一性和稳定性，所有纳入对象均由同一位影像科医师阅片。

图1 LAA 三维图像

1.3 观察指标

1.3.1 TTE 检查指标 左心房前后径(left atrial anterior and posterior diameters，LAD)、室间隔厚度(interventricular septum dimension，IVSd)、左心房容积(left atrial volume，LAV)、左室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左室收缩末期容积(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、二尖瓣血流E 峰速度/A 峰速度(early diastolic transmitral velocity to early mitral anulus diastolic velocity ratio，E/A)、心率(heart rate，HR)。

1.3.2 RT3D-TEE 检查指标 (1)LAA 开口内径与面积 舒张末期，于LA 与LAA分界线(左上肺静脉进口和二尖瓣前瓣根部之间的连接线)处测量其开口最大内径(LAA-maximum inner diameter of opening，LAA-Dmax)、开口最小内径(LAA-minimum inner diameter of opening，LAA-Dmin)，计算内径变化率(LAA-inner diameter change rate，LAA-D%)＝(LAADmax-LAA-Dmin)/LAA-Dmax×100%；以及测量最大开口面积(LAA-maximum opening area，LAA-Amax)、最小开口面积(LAA-minimum opening area，LAAAmin)，计算面积变化率(LAA-area change rate，LAA-A%) ＝(LAA-Amax-LAA-Amin)/LAA-Amax ×100%。(2)LAA 容积 应用Qlab 软件3DQ 插件，对LAA 实时三维图像应用测量其舒张末期最大容积(LAA-maximum end diastolic volume，LAAv-3Dmax)、收缩末期最小容积(LAA-minimum end-systolic volume，LAAv-3Dmin)，计算LAA 射血分数(LAAejection fraction，LAAEF-3D)＝(LAAv-3Dmax-LAAv-3Dmin)/LAAv-3Dmax。(3)LAA 充盈排空速度，非AF组患者：①LAA排空速度(LAA-emptying velocity，LAA-EV)：心电图上P 波终末最大正向速度；②LAA 充盈速度(LAA-filling velocity，LAA-FV)：心电图上QRS 波终末最大负向速度。AF组患者：①LAA-EV：心电图上R-R 间期最大正向速度；②LAA-FV：心电图上R-R 间期最大负向速度。

1.4 统计学方法

经SPSS21.0 软件整理与分析本研究所有数据，计数资料通过率(%)表示，经χ2检验；计量资料通过()表示，经t检验；以(P＜0.05)为有统计学差异。

2 结果

2.1 对比两组患者的TTE 检测结果

两组IVSd、LVESV、HR 对比无统计学差异(P＞0.05)；NVAF组左心房前后径(LAD)、左心房容积(LAV)、左室舒张末期容积(LVEDV)明显大于非AF组而左室射血分数(LVEF)、二尖瓣血流E 峰速度/A 峰速度(E/A)明显小于非AF组，对比有统计学差异(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者的TTE 检测结果对比（）

表2 两组患者的TTE 检测结果对比（）

2.2 对比两组患者的RT3D-TEE 检测结果

NVAF组 LAA-Dmax、LAA-Dmin、LAA-Amax、LAA-Amin、LAAv-3Dmax、LAAv-3Dmin 均明显大于非AF组而LAA-D%、LAA-A%、LAAEF-3D、LAAEV、LAA-FV 明显小于非AF组，对比有统计学差异(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者RT3D-TEE 检测结果对比（）

表3 两组患者RT3D-TEE 检测结果对比（）

3 讨论

RT3D-TEE 以经食管超声检查技术为基础，后续融合实时三维超声技术，既可为临床医师及患者提供实时、立体的心脏解剖图像与心功能信息，又能保障图像资料的高清晰度与分辨率［7］。RT3D-TEE极大地提高了相关疾病临床诊断领域的专业水平，可进一步鉴别NVAF 并补充更详细的疾病临床数据，为后期针对性治疗提供充分的临床资料，还能实时评估患者的治疗效果，有助于完善治疗方案［8］。为探明RT3D-TEE 的评估价值，本研究分别对比了TTE、RT3D-TEE 在NVAF、非AF组患者心脏功能检查中的具体结果，发现NVAF组LAVmax、LAVmin均明显高于非AF组而LAEF 明显低于非AF组，TTE 检测结果显示，两组IVSd、LVESV、HR 对比无统计学差异，NVAF组LAD、IVSd、LAV、LVEDV、LVESV 明显大于非AF组而LVEF、E/A 明显小于非AF组，提示TTE 在NVAF 患者心脏功能方面的鉴别检查存在一定局限之处。RT3D-TEE 检测结果显示，NVAF组 LAA-Dmax、LAA-Dmin、LAA-Amax、LAA-Amin、LAAv-3Dmax、LAAv-3Dmin 均明显大于非AF组而LAA-D%、LAA-A%、LAAEF-3D、LAAEV、LAA-FV 明显小于非AF组，说明RT3D-TEE 在NVAF 患者心脏功能尤其是LAA 功能方面具有较全面的鉴别检查效果。

本研究两组患者LAA-Dmax、LAA-Dmin、LAAAmax、LAA-Amin、LAAv-3Dmax、LAAv-3Dmin 之间的差异表明NVAF 患者的LAA 最大与最小内径、面积值均增加，但其内径变化率与面积变化率却减小，提示LAA 重构，其形态结构出现代偿性变化。王本荣等［9］与黄丹青等［10］的研究发现，NVAF 发作时，机体LAA 的解剖结构也随之发生变化，即LAA 体积与管腔表面积增大，而梳状肌的体积与管腔表面积减小。另外，LAA 收缩能力降低，血流速度减慢，其主要分泌物质心钠素水平也降低，而炎症因子水平异常上升，可导致血栓风险增加，提示LAA 的生理结构与功能变化是相关心血管疾病病情发展的重要因素［11-12］。左心耳收缩与舒张期间的容积变化可反映其收缩功能［13］，本研究两组患者LAA-D%、LAA-A%、LAAEF-3D、LAA-EV、LAA-FV 的差异反映了NVAF 患者左心耳结构异常扩大，血流速度、心肌壁运动速度下降，其充盈与排空速度下降。窦性心律的LAA 存在正常收缩能力，其血流速稳定，血栓发生风险低，RT3D-TEE 显示特征性血流频谱，即LAA 自主收缩产生向上的排空波［14］。而当心房心室之间的压力差消失后出现充盈波，但NVAF 患者的RT3D-TEE 检查结果无此类特征性频谱曲线，当其LA 压力上升后，LA 与LAA 均通过扩大内径平衡压力以保障左心室的血液充盈，但LA 体积扩大后，LAA 充盈、排空速度会随之下降［15-16］。

邢小飞等［17］的研究在其结论处也表明，相较于TTE，RT3D-TEE 对房颤患者LAA 功能的检查更为全面，部分支持了本研究结论。受样本量、地区等的限制，本研究结论无法代表全部患者，且仅检查NVAF 患者的术前病理情况，而无治疗后的恢复资料，无法进一步探讨RT3D-TEE 在预后疗效评估方面的应用价值，这是本研究的局限之处。

综上所述，RT3D-TEE 可通过提供更丰富的NVAF 患者LAA 结构与功能资料进一步增加诊断敏感性，具有较高的临床应用价值。