产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌侵袭性感染1例并文献复习

陈宠跃，黄晓庆，洪舒婷，陈伟斌，陈永如

（汕头大学医学院第一附属医院急诊重症监护室，广东 汕头 515041）

1 病例资料

患者女性，44岁，因“腰腿疼痛2周，右下肢肿胀1周余，加重伴意识障碍1 d”于2021年1月12日入院。患者2周前开始出现腰腿疼痛，曾行针灸治疗，效果欠佳。1周余前出现右下肢肿痛，伴间断意识朦胧、烦躁乱语，当地医院双下肢动静脉彩超未见异常，1 d前右下肢肿胀加重，伴皮温升高，再次烦躁乱语，并呕吐非咖啡样胃内容物。急诊头颅CT提示中脑右侧稍饱满，相应处四叠体池稍变窄。既往史：确诊高血压、糖尿病、血脂异常数年，未规律服药治疗，血压、血糖控制不佳。2020年3月因全身浮肿在汕头大学医学院第一附属医院风湿科治疗，主要诊断考虑干燥综合征可能性大（因新冠疫情无法行唇腺活检）、肾结石伴输尿管结石，未行泌尿系结石相关治疗。出院后短暂服用甲泼尼龙、羟氯喹治疗。入院体查：体温37.2℃，脉博80次/min，呼吸20次/min，血压 132/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志朦胧，烦躁乱动，查体不能合作。双侧瞳孔等圆等大，直径约4.5 mm，对光反射存在，额纹对称，四肢活动正常，右下肢肿胀明显，颈抵抗，右侧克氏征可疑阳性，右下肢巴氏征阳性。辅助检查：（1）血常规，白细胞18.14×109/L，嗜中性粒细胞比例97.79%，红细胞3.06×1012/L，血红蛋白91 g/L，血小板259×109/L；（2）血液生化，谷草转氨酶13.21 U/L，谷丙转氨酶23.07 U/L，总蛋白55.52 g/L，白蛋白22.58 g/L，球蛋白32.94 g/L，总胆红素10.47 μmol/L，直接胆红素4.19 μmol/L，间接胆红素 6.28 μmol/L，钾 4.16 mmol/L，钠147.11 mmol/L，氯107.28 mmol/L，钙2.20 mmol/L，葡萄糖19.55 mmol/L，尿素氮9.28 mmol/L，肌酐 76.42 μmol/L，尿酸369.81 μmol/L，总胆固醇3.19 mmol/L，甘油三酯1.25 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.4 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.51 mmol/L，降钙素原36.80 ng/mL；抗核抗体1∶32+，抗SSA抗体阳性，抗Ro-52抗体弱阳性。

综合患者症状体征及辅助检查，请神经内科会诊后考虑颅内感染可能性大，立即予行腰椎穿刺，可引流出脓性脑脊液。脑脊液常规生化提示蛋白定性阳性，红细胞2～3个/HP，有核细胞数46×106/L，氯135.00 mmol/L，葡萄糖4.60 mmol/L。留取脑脊液、血液、尿液、痰液行细菌培养及药敏实验，同时进行血液、脑脊液宏基因组二代测序。启用美罗培南（2 g，1次/8 h）联合万古霉素（1 g，1次/8 h）抗感染治疗。1月13日因患者意识障碍，痰无法咳出，行保护性气管插管并接呼吸机辅助通气。同日右下肢CT提示右下肢肌肉稍模糊不清，右侧臀部、大腿、小腿肌肉内、肌间隙皮下见多发积气（图1）。请骨科医师会诊后考虑右下肢感染可能性大，于1月15日行右大腿切开清创缝合及负压封闭引流术，术中可见大量黄脓性液体流出，留取组织行病理检查。送检右大腿组织镜下可见肌纤维及周围脂肪组织内有大量中性粒细胞浸润（图2），诊断化脓性炎症。1月15日复查头颅、全腹部CT。头颅CT提示左侧基底节区新见斑片状稍高密度影，拟左侧基底节区出血并血肿形成，血肿破入脑室系统，双侧脑室后角积血，第三脑室薄层少许积血。双侧脑室、第三脑室较前明显扩张；中脑导水管较前致密狭窄；双侧脑室旁脑白质见多发斑片状稍低密度影，拟脑脊液外渗。右侧放射冠-基底节区新见斑片状低密度灶。中脑右侧稍饱满，密度减低，相应处四叠体池稍变窄（图3）。腹部CT可见左侧输尿管全程似见数个小结石，伴左侧肾盏稍积水扩张。左肾体积较前增大，性质待定，不排除感染性病变。右侧输尿管上段小结石，大小约6 mm×1 mm×3 mm，右侧输尿管上段及肾盂肾盏扩张、积水较前减轻（图4）。双侧腰大肌-髂腰肌走行区、腹膜后及右侧大腿根部见不规则低密度灶伴多发气体密度影。拟感染性病变（积脓、积气）（图4）。1月15日血液、脑脊液、尿液细菌培养及药敏结果回报提示产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌，对美罗培南、阿米卡星等药物敏感。同日外送血液、脑脊液宏基因组二代测序结果回报提示大肠埃希菌。患者反复有发热，热峰未见明显下降，意识状态未见好转，遂根据细菌培养及药敏结果改用美罗培南联合阿米卡星抗感染治疗。请神经外科医师会诊后考虑化脓性脑室炎、左侧基底节区出血，急性脑积水形成，予行双侧脑室外引流及颅内压监测探头置入术，术中可引流出黄脓性脑脊液，颅内压约10 mmHg。术后患者炎症指标有所下降，但仍反复发热，1月18日加用磷霉素（3 g/d）抗感染治疗。经积极抗感染、高级生命支持、营养支持及其他对症治疗后患者一般情况有所改善，体温逐渐控制，炎症指标逐步下降，但神志未见好转，家属考虑预后不佳，放弃治疗，于1月26日自动出院。出院主要诊断：（1）急性化脓性脑室炎；（2）左基底节区脑出血；（3）急性脑积水；（4）泌尿系结石并感染；（5）化脓性筋膜炎；（6）脓毒血症；（7）可疑干燥综合征；（8）2型糖尿病；（9）高血压2级高危组；（10）血脂异常。

图1 右下肢CT

图2 右大腿深筋膜病理（HE染色，×100）

图3 2021年1月15日头颅CT

图4 2021年1月15日全腹CT

2 讨论

大肠埃希菌是临床常见的致病菌，属于革兰阴性杆菌。全国细菌耐药监测网数据显示，大肠埃希菌在主要临床分离菌种中排名第一[1]，常见的感染部位有泌尿道、胃肠道、血液、伤口等。大肠埃希菌是新生儿脑膜炎常见的病原体，大肠埃希菌相关颅内感染大多数可能与外伤、手术等相关[2]，成人大肠埃希菌相关自发性颅内感染的报道少见。目前Pubmed文献[3-4]报道成人自发性化脓性脑室炎有2例，脑脓肿合并脑出血的报告仅有1例[5]。这是因为成人中枢神经系统中存在有效的抵御机制。相关病例[6]报道中成人大肠埃希菌相关自发性颅内感染大部分患者有糖尿病、恶性肿瘤、肝硬化、脾切除、艾滋病、服用糖皮质激素等病史，这提示免疫缺陷可能与之相关。

化脓性筋膜炎，也称坏死性筋膜炎，是一种以快速发展的炎症反应以及继发的筋膜和周围组织坏死为特征，常伴有全身中毒症状，而且能够威胁生命的软组织感染[7]。最常见的致病菌是链球菌和葡萄球菌等革兰阳性球菌[8]，大肠埃希菌引起的坏死性筋膜炎的报道非常少见。目前相关报道多见于合并有免疫功能缺陷的患者，因此免疫缺陷患者发生坏死性筋膜炎需警惕大肠埃希菌等革兰阴性菌。

本例患者存在双侧肾及输尿管结石，多次尿常规白细胞阳性，但并无针对性治疗，给细菌的感染和侵袭提供了机会。肾后性梗阻造成肾内压升高，细菌及内毒素可通过破损的血管逆行进入血液，造成脓毒血症。同时患者存在免疫缺陷，为大肠埃希菌侵袭感染提供了一种可能性。本例患者尿液、血液、脑脊液及右下肢脓液培养菌均为大肠埃希菌，且药敏结果一致，提示同源性感染可能性很大。比较特别的是，本例患者同时合并脑出血。病因考虑为大肠埃希菌感染相关颅内动脉炎，可能与大肠埃希菌毒力相关，具体机制尚待进一步的研究。

文献[6]报道大肠埃希菌致颅内感染的真实发病率应该是被低估的，其致坏死性筋膜炎的发病率也可能被低估。大肠埃希菌在免疫缺陷患者体内多处侵袭，这种情况不应该被忽视。临床医生应提高对该病的警惕性，尽早明确诊断，尽早实施应有的干预。