低T3综合征对维持性血液透析患者的生存预后影响

黄国海，许少英，李绪城

（汕头市中心医院血液净化中心，广东 汕头 515041）

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者常合并低T3综合征（low triiodothyronine syndrome，LT3S）[1]。LT3S 会加重MHD患者的营养不良、贫血、微炎症反应等[2-3]。近年来的研究结果显示终末期肾病患者的LT3S患病率高[1-3]，但其对MHD患者的生存预后影响尚无统一意见，且鲜有国内研究报道。本研究通过分析汕头市中心医院血液净化中心随访2年的283例MHD患者的临床资料，探讨LT3S对MHD患者生存预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年12月在汕头市中心医院血液净化中心接受MHD治疗的终末期肾病患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合终末期肾病诊断标准；（2）完善甲状腺功能指标检测。排除标准：（1）年龄＜18岁或＞90岁；（2）接受MHD治疗时间＜1个月或＞10年。本研究经汕头市中心医院伦理委员会审查批准，所有患者治疗前均签署知情同意书。

1.2 方法

收集患者年龄、性别、基础病、血管通路、血常规、生化指标、血清铁蛋白、甲状旁腺素、甲状腺激素等临床资料。随访时间设定为2年，截止时间为2020年11月30日，主要研究的终点事件为全因死亡。记录随访期间退出透析患者的具体原因，如肾脏移植、转诊外院治疗等。

甲状腺激素指标正常参考范围分别为：游离三碘甲状腺原氨酸3.8～6.0 pmol/L、游离甲状腺素7.9～14.4 pmol/L、促 甲 状 腺激素 0.38～5.33 μIU/mL。LT3S定义为游离三碘甲状腺原氨酸＜3.8 pmol/L，且促甲状腺激素＜5.33 μIU/mL；亚临床甲状腺功能减退症（subclinical hypothyroidism，SCH）定义为血清促甲状腺激素＞5.33 μIU/mL，且游离三碘甲状腺原氨酸及游离甲状腺素在正常范围内；甲状腺功能减退症（甲减）定义为血清促甲状腺激素≥5.33 μIU/mL，且血清游离甲状腺素＜7.9 pmol/L。

1.3 统计学方法

应用SPSS 24.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料以中位数和四分位数间距[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以频数和百分率表示，组间比较用χ2检验。采用Kaplan-Meier法计算患者的生存率并绘制生存曲线，Log-rank检验比较组间生存时间差异。采用逐步Cox回归模型分析患者生存预后的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床资料及生存预后

本组研究共纳入283例MHD患者，其中男性167例（59.0%），女性116例（41.0%），平均年龄（55.9±13.2）岁。合并甲状腺功能紊乱者100例（35.3%），其中LT3S 84例（29.7%），SCH 12例（4.2%），甲减4例（1.4%）。截至随访终点，死亡71例（25.1%），仍在我科继续透析治疗的患者193例（68.2%），转诊外院12例（4.2%），接受肾脏移植7例（2.5%）。与死亡组患者比较，存活组患者的平均年龄较小、动静脉内瘘比例较高、血清白蛋白较高、合并糖尿病比例较低、合并LT3S比例较低，差异均有统计学意义（P值均＜0.05），见表1。患者1年生存率为88.1%，2年生存率为73.8%，见图1。

表1 生存组与死亡组患者的临床资料比较

图1 MHD患者生存曲线

2.2 LT3S对患者生存预后的影响

Kaplan-Meier结果显示合并LT3S的MHD患者平均生存时间（19.7±0.8）个月，非合并LT3S患者平均生存时间（21.8±0.4）个月，差异有统计学意义（χ2=8.38，P=0.004），见图2。

图2 LT3S与非LT3S的MHD患者生存曲线

2.3 患者生存预后的影响因素

逐步Cox回归分析结果显示男性（HR=2.00，95%CI： 1.19～3.38，P=0.009）、 透析龄＞1 年（HR=2.62，95%CI：1.47～4.68，P=0.001）、糖尿病 （HR=1.75， 95%CI： 1.07～2.86，P=0.026）、LT3S （HR=1.65，95%CI：1.02～2.65，P=0.041）、血管通路为中心静脉导管（HR=2.45，95%CI：1.35～4.46，P=0.003）、血清白蛋白≤35 g/L（HR=2.91，95%CI：1.70～5.00，P＜0.001） 为影响患者生存预后的危险因素，见表2。

表2 Cox回归分析

3 讨论

甲状腺激素水平异常在慢性肾脏疾病患者中非常普遍，其中以LT3S较为常见，其患病率约为20%～50%[1]，本研究结果显示MHD患者合并LT3S为29.7%。LT3S对MHD患者的危害尚存争议，以往认为LT3S是机体适应的生理反应，可降低患者代谢水平，减少蛋白和能量耗损，但近年来的研究发现LT3S与心血管事件等有关，且有增加患者的死亡风险[2，4-5]。一项纳入12项临床研究、共14 766例MHD的荟萃分析表明合并LT3S的患者生存预后更差、死亡率更高[4]。关于此类患者的生存分析的临床研究国内鲜有报道，一项纳入121例MHD患者的临床研究结果表明LT3S是国内MHD患者全因死亡的危险因素[5]。就现有的研究证据而言，LT3S并非是一种良性代偿，其在一定程度上影响MHD患者的疾病进展及预后[6-7]。

本组患者1年生存率为88.1%，2年生存率为73.8%。既往研究结果显示MHD患者的生存率与年龄、糖尿病、贫血、低白蛋白血症、钙磷代谢指标、血管通路、甲状腺激素水平等多种因素有关[8-9]。本研究结果显示影响MHD患者生存预后的危险因素包括性别、透析龄、糖尿病、LT3S、血管通路、血清白蛋白，这与临床工作经验基本相符。

目前对MHD合并LT3S进行甲状腺激素替代治疗的必要性仍缺乏可靠的临床证据，长期以来LT3S患者多以原发病治疗为主[10]。既往研究显示非透析的慢性肾脏病患者常合并甲状腺疾病，且与肾功能相关[11]。与无干预的患者相比，接受激素替代治疗致甲状腺激素水平正常的患者死亡率更低[7]。

另外，本组研究患者SCH的患病率为4.2%，国外研究报道结果显示MHD患者的SCH患病率为10.5%～12.9%，且与患者全因死亡率相关[12]。由于本组研究对象合并SCH的病例较少，未发现其对患者生存预后有影响。此外甲减的患病率为1.4%，低于既往报道的12.4%[5]，且所有确诊甲减患者均已接受甲状腺激素替代治疗，迄今仍在我科接受透析治疗，目前一般状况良好。就目前现有的研究证据而言，MHD患者合并LT3S尚无明确的激素替代治疗指证，但部分患者可能会因此获益。对患者进行精准的分层诊疗是目前医学发展的趋势，如何选择治疗对象、药物的用法、以及激素水平的监测等仍需进一步探讨。

综上所述，MHD患者常合并甲状腺激素紊乱，其中多以LT3S为主，其可作为影响患者生存预后的独立危险因素。但此类患者应如何进一步干预及监测尚需进一步地研究和探讨。