髋关节囊周围神经阻滞联合小剂量罗哌卡因腰麻在老年股骨头置换术中的应用

吴少坪，黄小玉，吴丽苹，张永发

（汕头大学医学院第二附属医院麻醉科，广东 汕头 515041）

股骨颈骨折多发于老年患者，属于髋部骨折常见类型，一般需要行手术治疗，以股骨头置换术最为常用。目前国内外医学指南或专家共识均明确指出老年髋部骨折应尽可能在外伤后48 h内接受手术治疗，以免创伤或长时间卧床引起肺部感染、血栓形成等并发症[1-2]。老年股骨颈骨折由于老年患者各器官系统的生理功能退行性改变，加之术前合并多种内科疾病如高血压、糖尿病、脑梗死等，麻醉和手术风险均较高。股骨头置换术多采取区域阻滞为主的麻醉方法，其中以椎管内麻醉最为常见，与全身麻醉相比，椎管内麻醉能明显减少围术期麻醉的相关并发症，降低患者死亡率[3-4]。在股骨头置换术中多选择椎管内麻醉中的小剂量腰麻方法，相对于常规剂量腰麻，它对血流动力学和呼吸干扰更小。由于腰麻时选择内径更细小的穿刺针，实施操作时对标准侧卧屈胸膝位的要求更高。摆放体位时由于患者畏惧疼痛，增加了体位摆放难度。老年性脊柱增生及韧带钙化，体位摆放不良均降低腰麻成功率甚至导致穿刺失败。在摆放体位前对患者进行镇痛预处理，能降低患者摆放体位时疼痛，减少血流动力学波动，利于摆放精准的麻醉体位，提高阻滞穿刺率[5-7]。髋关节囊周围神经（pericapsular nerve group，PENG）阻滞是一种新的下肢神经阻滞技术，能减轻摆放体位时的疼痛，被广泛应用于髋关节术后镇痛[8-10]。本研究探讨PENG阻滞联合小剂量罗哌卡因腰麻在老年股骨头置换术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月—2021年10月在汕头大学医学院第二附属医院行择期单侧股骨头置换术患者40例。纳入标准：诊断为“股骨颈骨折”或“股骨粗隆间骨折”，拟行股骨头置换术；性别不限；年龄65～80岁；体重指数18～24 kg/m2；ASA分级Ⅱ或Ⅲ级。排除标准：严重中枢或外周神经系统疾病；严重心血管系统或呼吸系统疾病；严重代谢疾病或过度肥胖；肝肾功能异常或凝血功能障碍；腰麻禁忌症或神经阻滞禁忌症；认知功能异常或沟通障碍，无法配合完成研究；既往出现研究相关药物过敏；长时间服用镇静镇痛药物；慢性疼痛病史；长时间吸烟、酗酒者。本课题通过汕头大学医学院第二附属医院伦理委员会审核，所有纳入研究患者均签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为PENG阻滞联合小剂量罗哌卡因腰麻组（P组）和舒芬太尼联合小剂量罗哌卡因腰麻组（S组），每组20例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前准备两组患者按股骨头置换术常规进行准备，禁食8 h，禁饮2 h。进入手术室后常规鼻导管吸氧，氧流量2～4 L/min，开放上肢静脉通道，输注林格氏液，监测生命体征。

1.2.2 麻醉方案两组患者均选择腰麻，P组患者在腰麻前30 min进行PENG阻滞，S组患者在腰麻摆侧卧位前30 min静脉注射舒芬太尼0.2 μg/kg。PENG阻滞：采用超声定位完成神经阻滞，选择华声Navi S便携式超声仪和配套低频凸阵探头，探头平行于腹股沟韧带放置于髂前下棘上，探头内侧对准耻骨支，超声图像上识别两骨性隆起，外侧为髂前下棘，内侧为髂耻隆起，髂腰肌肌腱位于两隆起之间，识别股动脉，在超声探头外侧进针，采用平面内穿刺技术，穿刺针尖到达耻骨表面和髂腰肌肌腱之间，回抽无血无气体后注入少量生理盐水，再次确认穿刺针尖位置良好，注射0.375%罗哌卡因20 mL，可见药物在耻骨表面和髂腰肌肌腱之间扩散，阻滞30 min后摆侧卧位进行腰麻。腰麻：两组患者摆侧卧位进行L3～4腰麻，穿刺成功见脑脊液顺利流出后，缓慢注射0.5%罗哌卡因1.5 mL，感觉阻滞平面维持在T10水平。两组患者由同一位麻醉医生完成所有麻醉操作，术后由另外一位不知道分组情况的麻醉医生进行随访和记录。

1.2.3 术后镇痛两组患者术后均行静脉自控镇痛。药物配方：舒芬太尼100 μg，托烷司琼4 mg，加生理盐水稀释至100 mL。无负荷剂量，维持剂量2 mL/h，自控剂量2 mL/次，锁定时间15 min。当疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分≥4分时，按压PCA键，若效果不满意则静脉注射氟比洛芬酯50 mg，若仍不满意则退出本研究。

1.3 观察指标

采用VAS评分评估患者的疼痛程度（0分为无痛，10分为剧烈疼痛，分值越高代表疼痛程度越高）。记录患者入室时、体位摆放前即刻、体位摆放时、体位摆放后即刻的VAS评分；记录腰麻操作时间（从开始摆放侧卧位至注药完毕，摆放平卧位）、麻醉医生对体位摆放情况的满意度评分和患者的满意度评分（1分：非常不满意；2分：不满意；3分：一般；4分：满意；5分：非常满意）；记录患者首次按压镇痛泵时间、48 h内按压镇痛泵次数和氟比洛芬酯补救镇痛例数；记录不良反应的发生情况，包括穿刺部位血肿、感染、恶心呕吐、呼吸抑制等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，重复测量资料比较采用重复测量方差分析，计数资料以例数或百分率表示，组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者性别、年龄、ASA分级、体重指数、手术时间、失血量、输液量差异均无统计学意义（P值均＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=20）

2.2 两组患者不同时间点疼痛VAS评分比较

两组患者入室时疼痛VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），P组患者体位摆放前即刻、体位摆放时、体位摆放后即刻的疼痛VAS评分低于S组（P值均＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同时间点疼痛VAS评分比较（分，±s，n=20）

表2 两组患者不同时间点疼痛VAS评分比较（分，±s，n=20）

P组：PENG阻滞联合小剂量罗哌卡因腰麻组；S组：舒芬太尼联合小剂量罗哌卡因腰麻组。重复测量方差分析，时间比较，F=115.523，P＜0.001；组间比较，F=140.252，P＜0.001；组间×时间交互作用，F=18.070，P＜0.001；1)与S组比较，P＜0.05。

组别P组S组入室时7.4±2.3 8.3±1.6体位摆放前即刻1.6±1.11)5.2±2.5体位摆放时2.6±1.31)7.1±2.3体位摆放后即刻2.1±1.11)5.8±2.4

2.3 两组腰麻操作时间、麻醉医生对体位摆放情况满意度和患者满意度的比较

P组患者腰麻操作时间短于S组（P＜0.05），麻醉医生对P组患者体位摆放情况满意度和患者的满意度均高于S组（P值均＜0.05），见表3。

表3 两组患者腰麻操作时间、麻醉医生对体位摆放情况满意度、患者满意度的比较（±s，n=20）

表3 两组患者腰麻操作时间、麻醉医生对体位摆放情况满意度、患者满意度的比较（±s，n=20）

P组：PENG阻滞联合小剂量罗哌卡因腰麻组；S组：舒芬太尼联合小剂量罗哌卡因腰麻组。1)与S组比较，P＜0.05。

组别P组S组t值P值腰麻操作时间/min 8.7±2.41)10.5±2.9 2.203 0.033麻醉医生对体位摆放情况满意度/分3.8±1.21)3.0±1.0 2.247 0.031患者满意度/分3.8±1.11)3.1±1.0 2.084 0.044

2.4 两组患者首次按压镇痛泵时间、按压镇痛泵次数和补救镇痛的比较

P组患者首次按压镇痛泵时间长于S组（P＜0.05），48 h内按压镇痛泵次数、氟比洛芬酯补救镇痛例数低于S组（P值均＜0.05），见表4。

表4 两组患者首次按压镇痛泵时间、按压镇痛泵次数、补救镇痛的比较（n=20）

2.5 两组患者麻醉镇痛不良反应发生情况比较

两组患者均未发生穿刺部位血肿、感染、恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应。

3 讨论

老年患者接受股骨头置换手术可选择全身麻醉或椎管内麻醉，全身麻醉安全性高，但老年患者对麻醉药物的个体差异大，加之系统功能的生理性退变，可能全麻过程中的血流动力学波动较大，术后肺部感染、认知功能障碍发生率较高。《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》[11]建议如无禁忌症，椎管内麻醉是老年股骨头置换术的常用麻醉方法，国内以小剂量罗哌卡因腰麻最为常见。使用小剂量罗哌卡因进行腰麻起效迅速、镇痛完善、对呼吸循环功能干扰较小，但老年患者脊柱增生、韧带钙化，加之髋部疼痛无法配合摆放良好侧卧位，上述诸多因素增加了腰麻穿刺难度，降低了穿刺成功率，甚至可能影响变更麻醉方式。摆放体位时的剧烈疼痛导致患者血流动力学剧烈波动，增加围术期心脑血管不良事件风险，因此实施椎管内麻醉前如何预处理以降低下肢骨折患者摆放侧卧位时的疼痛成为麻醉医生的工作重点[8-9]。

以往通过静脉镇痛药预处理以降低疼痛，常使用强效阿片类药物如舒芬太尼、芬太尼等，但老年患者对阿片类药物存在个体差异，部分患者在使用后可能出现呼吸抑制或过度镇静，降低了麻醉的安全性，不宜作为常规预防性镇痛方法。近年来随着新型药物应用，安全性更高的药物右美托咪定被用于摆放体位时的镇静镇痛，右美托咪定具有一定镇静镇痛作用，且不引起呼吸抑制，其镇静作用为自然睡眠类型，可迅速唤醒，但使用右美托咪定最常见的不良反应为明显降低心率，合并窦性心动过缓或房室传导阻滞的老年患者使用受限，且右美托咪定需要静脉泵注，泵注时间不低于10 min，在临床业务繁忙，需要快速进行手术麻醉时可操作性不高。寻找一种起效迅速、对呼吸循环功能影响小、安全性高的预防性镇痛方法来缓解老年股骨头手术患者麻醉时摆侧卧位疼痛成为麻醉医生的关注热点。

随着神经阻滞技术在下肢手术广泛应用，髂筋膜阻滞被用于减轻髋部骨折手术患者摆放体位时疼痛。髂筋膜阻滞主要作用于股神经、股外侧皮神经，但髋关节区域周围神经主要来源于股神经、闭孔神经，部分患者还存在副闭孔神经。传统髂筋膜阻滞对闭孔神经阻滞效果不确切，改良腹股沟韧带上髂筋膜阻滞对闭孔神经阻滞需要40 mL局麻药，因此实施髂筋膜阻滞的部分患者摆放侧卧位时疼痛仍然剧烈。

PENG阻滞是一种新型阻滞技术，是将足量局麻药注射在耻骨表面和髂腰肌肌建之间，局麻药在间隙内扩散以阻滞该区域神经（包括股神经、闭孔神经、副闭孔神经关节囊感觉支），提供了良好镇痛，与常用的股神经阻滞等技术相比，能够降低对运动神经的阻滞[9-10]，不影响患者摆放体位配合度。研究表明PENG阻滞用于髋关节术后镇痛安全有效[12-14]。结合国内外相关文献及本课题组前期预实验[8-10]，PENG阻滞作用起效达高峰时间为20～30 min，部分研究结果有差异可能与选择的局麻药类型、浓度、容量、注药速度及注药位置相关。考虑到需要快速起效达到作用高峰及维持更长时间的镇痛效果，本研究选择注射0.375%罗哌卡因20 mL，总量75 mg。为避免局麻药的使用超量，降低毒性反应风险，腰麻使用0.5%罗哌卡因1.5 mL，总量7.5 mg，因此P组罗哌卡因使用总量为82.5 mg，在安全剂量范围内。

本研究发现PENG阻滞能降低患者侧卧位摆放前即刻、摆放时、摆放后即刻的疼痛VAS评分，提高侧卧位摆放质量，缩短麻醉医生实施腰麻的时间。PENG阻滞还能为患者提供一定程度的术后镇痛，以减少术后静脉镇痛药使用，降低疼痛评分，提高患者术后舒适度及满意度。由于注射PENG阻滞部位靠近髋关节，在实施操作时需要严格遵守无菌原则，本研究中两组患者均未出现与麻醉镇痛相关的不良反应，特别是髋关节周围和穿刺点感染。本研究不足之处是样本量较小，PENG阻滞罗哌卡因剂量及浓度单一，后续研究计划增加剂量的浓度分组，进一步探讨PENG阻滞用于股骨头置换术的效果。

综上所述，PENG阻滞联合小剂量腰麻用于老年股骨头置换手术，能降低腰麻体位摆放时的疼痛，提高患者满意度，缩短腰麻操作时间，提高麻醉医生满意度，且提供一定的术后镇痛作用，减少术后镇痛药物的使用，具有一定的有效性和安全性，效果优于舒芬太尼联合小剂量罗哌卡因腰麻。