糖化血红蛋白监测对糖尿病合并肺结核患者的临床价值分析

袁园 汪敏 冯治宇 张宏 吴迪 陈泽莹 黄显林 邝浩斌

糖尿病与肺结核共病已成为全球关注的公共卫生问题,研究表明糖尿病可导致肺结核患病风险较正常人群增加3～4 倍［1］,高血糖是导致患者易并发包括肺结核在内的各种感染性疾病的主要原因,并将对抗结核疗效产生不利影响,如延长痰培养阴转时间,导致治疗失败、复发、死亡等［2-4］。HbA1c 可反映患者近3 个月血糖控制的平均水平,是监测血糖控制情况的金标准。因此,本研究拟探讨糖化血红蛋白水平对新诊治的糖尿病合并肺结核患者的临床价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013 年1 月～2018 年12 月首次在广州市胸科医院结核内科住院诊治的2234 例糖尿病合并肺结核患者的临床资料,剔除缺乏HbA1c 检测结果的患者。其中,男1817 例(81.33%),女417 例(18.67%),(男∶女＝4.36∶1)；年龄15～93 岁,平均年龄(56.76±13.95) 岁,中位年龄56 岁。根据入院治疗时的HbA1c 水平分为血糖控制良好组(HbA1c＜8%,826 例)与血糖控制不良组(HbA1c≥8%,1408 例)。

1.2 诊断标准

1.2.1 糖尿病诊断标准 所有患者均符合《中国2型糖尿病防治指南(2017 年版)》中的诊断标准。

1.2.2 肺结核诊断标准 所有患者均符合2017 年中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定的《WS 288-2017 肺结核诊断标准》的标准。

1.3 方法 收集2234 例糖尿病与肺结核共病患者的临床资料进行分析,包括性别、年龄、HbA1c、痰病原学及药敏试验结果、病灶范围及空洞情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组性别、年龄比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较［n(%),］

表1 两组一般资料比较［n(%),］

注：两组比较,P＜0.05

指标 血糖控制良好组(n=826) 血糖控制不良组(n=1408) χ2/t P性别 男 654(79.18)1163(82.60)4.017 ＜0.05女172(20.82)245(17.40)年龄(岁)59.69±12.77 55.04±12.23 8.534 ＜0.05

2.2 两组临床特征比较

2.2.1 病原学药敏结果 2234 例患者中,12 例未能获得痰病原学检测结果,其余2222 例患者中,血糖控制良好组818 例,血糖控制不良组1404 例。血糖控制不良组病原学阳性率高于血糖控制良好组,差异有统计学意义(P＜0.05)。对1712 例病原学阳性患者进行药敏试验,剔除395 例未完善药敏检测的患者,其余1317 例患者中,血糖控制良好组408 例,血糖控制不良组909 例。两组耐药率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.2.2 影像学特点 2234 例患者中,38 例未能获得影像学结果,其余2196 例患者中,血糖控制良好组815 例,血糖控制不良组1381 例。血糖控制良好组肺部病灶范围波及1～2 个肺野者199 例(24.42%),波及3～4 个肺野者187 例(22.94%),波及5～6 个肺野者429 例(52.64%)；血糖控制不良组肺部病灶范围波及1～2 个肺野者293 例(21.22%),波及3～4 个肺野者390 例(28.24%),波及5～6 个肺野者698 例(50.54%),两组均以波及5～6 个肺野为主,但两组病灶范围比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。血糖控制不良组空洞率高于血糖控制良好组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组临床资料比较［n(%)］

3 讨论

2013 年我国慢性病及其危险因素监测显示,年龄≥18 岁人群糖尿病患病率为10.40%［5］。2017 年,全球已有4.25 亿糖尿病患者,并且预计到2045 年将升至6.29 亿,而成人肺结核发病者中约15%由糖尿病因素引起［6］,可预计糖尿病患病率的上升将加剧肺结核的发病率。两病并发时患者肺部病灶范围广泛且易形成空洞,加之治疗疗程长及药物不良反应等因素,使得患者依从性差、疾病管理难度加大,将成为实现世界卫生组织2035 年终止结核病目标的一大障碍。既往研究显示糖尿病与肺结核共病时,男性患者比例更高,男女患病比例可达3∶1［7］,痰涂片阳性率达60.40%,出现空洞率50.30%,均高于单纯肺结核患者［8］。本研究结果显示患者平均年龄为56 岁,以中老年为主,男女比例达4.36∶1,病原学阳性率达77.04%(1712/2222),肺部病灶波及范围＞2 个肺野者占77.60%(1704/2196),合并空洞者占62.30%(1368/2196),与既往研究结果一致。

目前糖尿病合并肺结核的发病机制尚未完全明确,但一般认为糖尿病对肺结核影响更大,糖尿病发病常常先于肺结核,以高血糖为主的代谢障碍,为结核分枝杆菌创造一个孵育环境,参与两病的发生。在本研究中,患者的平均HbA1c 水平为(9.50±2.97)%,整体控制不佳,其中血糖控制不良组占63.03%(1408/2234),从侧面反映了糖尿病患者血糖控制不良时,结核病的发病率会增高,提示诊治初期的血糖控制水平与肺结核临床表现相关。

严格的血糖管理对糖尿病患者有明确的获益,英国前瞻性糖尿病研究证实糖尿病并发症的发生与血糖显著相关,HbA1c 每降低1%,微血管并发症下降35%,糖尿病相关死亡率下降25%,各种病死率下降7%［9］。糖尿病和心血管行动研究表明强化降糖治疗使患者全因死亡率降低7%,大血管事件和微血管事件复合终点发生率显著降低10%,主要微血管事件发生率降低14%,肾脏病变减少21%［10］。对于两病合并患者,本院前期研究提示经过强化降糖治疗的糖尿病合并肺结核患者其痰菌阴转比例升高,肺结核病灶吸收及空洞闭合比率升高［11］。

血糖检测是糖尿病管理中的重要组成部分,HbA1c可反映患者近3 个月血糖控制的平均水平,在临床上已作为长期血糖控制状况的金标准,也是是否需要调整治疗的重要依据。肺结核与糖尿病共病的治疗管理专家共识［12］指出,糖尿病患者的血糖控制目标通常为HbA1c＜7%,但由于结核病治疗期间,尤其是治疗开始的2 个月,存在应激性高血糖或严重高血糖的资源利用有限情况,建议肺结核与糖尿病共病患者设定个体化的血糖控制目标。本研究参照该指南以HbA1c 8%作为分组切点,探讨治疗前患者的血糖控制水平对结核病临床相关指标的影响,结果显示血糖控制不良组病原学阳性率高于血糖控制良好组,差异有统计学意义(P＜0.05)。血糖控制不良组空洞率高于血糖控制良好组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

关于糖尿病与耐药性肺结核是否存在相关性,目前国内外研究结果尚不统一。多数研究结果显示,糖尿病是原发性耐多药肺结核的独立危险因素［13］,且认为血糖水平与结核耐药率呈正相关性,当空腹血糖＞14.0 mmol 时,患者耐药率、单耐药率、耐多药率及多耐药率均显著性增高［14］。也有研究表明,糖尿病与耐多药肺结核无明显相关性［15］,在本研究中,两病共病时总体耐药率为27.03%(356/1317),对于不同血糖控制水平的患者未能观察到在耐药率方面的差异,考虑本研究为回顾性研究,部分病原学阳性患者未能完善药敏检查所致病历资料的缺失,导致与既往研究结果不符。

综上所述,糖尿病合并肺结核患者痰菌阳性率、病灶范围及空洞率均较单纯肺结核患者高,且患者血糖达标率低,出现糖尿病急慢性并发症风险增高,因此积极开展两病的双向筛查可以帮助早发现、早诊断、早治疗,对控制疾病的传播有积极作用。诊治初期的HbA1c 水平与患者痰病原学阳性率、肺部空洞率等临床指标密切相关,有助于对患者病情的判断和监测。同时,积极的血糖管理有助于患者临床表现,对减轻患者病情严重程度及对社会的传染性有积极意义。