腹腔镜下子宫内膜异位症生育指数在子宫内膜异位症伴不孕中的应用研究

莫生娣

子宫内膜异位症常见于生育年龄期女性群体中,指的是子宫内膜之外的地方存在活跃程度较高的内膜细胞,不仅会紊乱患者生理周期,导致患者痛经,而且还会引起不孕不育,给患者安全健康带来了极大的影响［1］。腹腔镜手术是目前临床治疗子宫内膜异位症患者的主要有效手段,不仅可以帮助临床医师明确诊断患者病情,还可以切除病灶,恢复盆腔功能。近年来,诸多报道发现EFI 能够通过手术因素、病史因素分析,对患者术后妊娠率进行有效预测,进而指导临床针对性干预［2］。故而本研究特此以100 例子宫内膜异位症伴不孕患者作为研究对象,尝试利用EFI 评估其腹腔镜术后妊娠率,以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2017 年2 月～2018 年2 月收治的100 例进行腹腔镜手术治疗的子宫内膜异位症伴不孕患者作为研究对象,年龄24～45 岁,平均均龄(31.8±9.1)岁；病程1～12 年,平均病程(6.1±2.0)年；32 例继发性不孕、68 例原发性不孕；修订后美国生育学会分期法(r-AFS)分期：22 例Ⅰ期、41 例Ⅱ期、20 例Ⅲ期、17 例Ⅳ期。纳入标准：参照《妇科学》,结合超声以及实验室检查,证实为子宫内膜异位症伴不孕；入院进行择期腹腔镜手术治疗；知情同意；卵泡刺激素(FSH)＜10 U/L。排除标准：肝肾功能严重受损；精神系统疾病而无法正常沟通交流；存在手术禁忌证。

1.2 方法 以最低功能(LF)以及EFI 评分标准为主,EFI 评估包括妊娠史、年龄、LF 评分、病程、r-AFS总分以及异位病灶评分之和(AFS-EMT)评分。见表1,表2,表3。

表1 r-AFS 评分标准(分)

表2 LF 评分标准

表3 EFI 评分标准

1.3 观察指标 腹腔镜术后随访观察3 年,记录患者妊娠情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜术后妊娠情况分析 100 例患者中有44 例患者妊娠,其中术后1 年妊娠26 例(26.0%),术后2 年妊娠13 例(13.0%),术后3 年妊娠5 例(5.0%)。见表4。

表4 腹腔镜术后妊娠情况分析［n(%)］

2.2 腹腔镜术后妊娠的影响因素分析 促排卵治疗、EFI 评分是腹腔镜术后妊娠的影响因素,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 腹腔镜术后妊娠的影响因素分析 (n)

3 讨论

子宫内膜异位症是指有功能的子宫内膜组织在子宫体以外的部位存在和生长,发病机制至今不明,是一种雌激素依赖性疾病,是育龄期女性常见的一种疾病,发病率约为10%,子宫内膜异位症是一种良性疾病,但却常常表现为恶性生物学行为,容易浸润、种植、反复出血、复发,异位内膜可侵犯全身任何部位,绝大多数位于盆腔脏器和壁腹膜,卵巢是最容易被异位内膜侵犯的器官,约80%病变累及一侧,50%累及双侧,25%～35%不孕患者与子宫内膜异位症有关［3］,其次浸润盆腔腹膜、子宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道穹隆等部位。患有子宫内膜异位症的患者,有文献报到其不孕率高于正常育龄期女性数十倍左右［4］。在妇科检查、输卵管造影(HSG)检查盆腔正常的不孕症女性中,腹腔镜检查发现＞80%的患者盆腔异常,在盆腔异常的患者中,盆腔粘连合并子宫内膜异位症患者＞60%［5］。子宫内膜异位症在不孕症影响因素中占据首位,不孕影响了患者的生活质量及家庭的稳定。子宫内膜异位症对生育的影响主要有以下因素：慢性盆腔痛、盆腔解剖结构异常、输卵管异常、免疫细胞因子异常、腹腔内环境改变、卵母细胞质量下降、子宫内膜容受性改变、排卵障碍、卵巢储备功能下降等有关［6］。盆腔解剖结构改变：子宫内膜异位症使机体发生炎性反应,患者的免疫球蛋白G(IgG)及抗子宫内膜抗体增加、多种炎性细胞因子增加、促血管生成物质增加,血管通透性增加,纤维素样渗出增多,导致盆腔各器官粘连,如子宫直肠粘连,输卵管伞端粘连、卵巢粘连包裹等,从而使盆腔内器官发生解剖功能异常、影响输卵管拾取卵子；广泛粘连导致输卵管扭曲、伞端闭合、卵子与精子汇合受阻。卵巢的异位内膜组织破坏卵巢,卵巢正常基质受损,以及卵巢周围的粘连影响卵巢的排卵,导致不孕。腹腔内环境改变：子宫内膜异位症患者腹腔液中多种细胞因子和自由基增加,例如巨噬细胞、白介素-1、白介素-2、肿瘤坏死因子等,会吞噬精子、影响卵子的质量,干扰精子与卵子的受精、干扰受精卵着床,巨噬细胞同时会降低颗粒细胞功能,影响卵巢的激素调节功能,使孕酮分泌减少、促黄体生成素(LH)分泌异常,前列腺素含量增加,升高的前列腺素可以干扰输卵管运送卵子、受精卵的功能,同时刺激子宫收缩,影响受精卵的着床、自然流产率升高达50%。子宫内膜异位症降低宫腔内正常子宫内膜对受精卵的容受性,使受精卵宫内种植发生受阻。子宫内膜异位症患者卵泡期增长,卵泡生长变慢,优势卵泡成熟不足,并出现更多空卵泡和闭锁卵泡、同时因颗粒细胞功能异常、内分泌的改变、卵泡微环境变化等,致使卵母细胞质量下降。

对于子宫内膜异位症伴不孕患者首先按照不孕的诊疗路径进行全面的检查,排除其他不孕因素,单纯药物治疗对自然妊娠无效,腹腔镜检查是目前国际公认的子宫内膜异位症诊断的最佳方法,通过腹腔镜进行子宫内膜异位症的确诊、处理异位病灶、松解粘连输卵管、帮助患者疏通输卵管,以此来改善其预后,提高其妊娠成功率［7］。手术评估子宫内膜异位症的类型、分期及EFI 评分,可评估子宫内膜异位症病变的严重程度及预后,根据EFI 评分给予患者生育指导。《子宫内膜异位症的诊治指南》［8］提出,对于腹腔镜检查确诊为Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症患者,应进行病灶切除,手术同时行输卵管功能评估；对于有高危因素：年龄＞35 岁且不孕时间＞3 年、合并轻-中度男方因素者,直接行控制性超促排卵治疗；对于Ⅲ～Ⅳ期(中-重度)子宫内膜异位症患者,年龄＞35 岁、EFI评分＜5 分且合并严重男方不育因素者,建议尽早行辅助生殖治疗,在辅助生殖治疗前先用促性腺激素释放激素激动剂治疗3～6 个疗程。本研究特此随访观察了100 例子宫内膜异位症伴不孕患者腹腔镜术后妊娠情况,结果有44 例患者妊娠,其中术后1 年妊娠26 例(26.0%),术后2 年妊娠13 例(13.0%),术后3 年妊娠5 例(5.0%)。促排卵治疗、EFI 评分是腹腔镜术后妊娠的影响因素,差异有统计学意义(P＜0.05)。术后联合促性腺激素虽然没有提高轻度子宫内膜异位症患者的妊娠率,但对中、重度患者的妊娠率提高还是非常有帮助,特别是在预防中、重度患者的复发上还是有很大意义。

此项研究分析主要目的在于帮助临床高效评估子宫内膜异位症伴不孕患者术后妊娠几率,减少期待妊娠时间,尽早完成生育愿望,EFI 评分高的患者,可以适当延长期待妊娠时间,必要时加用促排卵药。EFI 评分较低的部分患者应减少期待妊娠时间,可以早期尝试体外受精胚胎移植治疗,以此来提高术后妊娠率［9］。需注意的是,EFI 评分尚存诸多不足,并未有效评估患者子宫实际状况。与此同时,腹腔镜手术治疗可在一定程度上增加患者术后妊娠率,但是与正常育龄期女性相较而言,差距依然存在,由此可见,腹腔镜手术疗效虽然尚可,但并不能满足所有患者生育要求。通过腹腔镜手术治疗,只能使部分患者术后妊娠率有所提高,但是术后随着时间的推移,自然妊娠率有可能会随之下降［10］。

总之,对于子宫内膜异位症伴不孕患者,EFI 评分对其妊娠率的评估具有一定的应用价值,值得临床引起重视并尝试大范围普及。