穿孔坏疽阑尾炎患者行开腹和腹腔镜下阑尾炎手术治疗的效果

黄宝川

急性阑尾炎临床较为常见,以恶心、呕吐、阵发性或持续性腹痛为主［1］。急性坏疽性阑尾炎属于一种严重急性阑尾炎类型,会导致阑尾壁血管紊乱、缺血、缺氧坏死,常伴有穿孔、局限性或弥漫性腹膜炎［2］。坏疽性伴随穿孔性阑尾炎病情严重,具有发病迅速、进展迅速等特点,若延误治疗,可进展为急性腹膜炎,甚至威胁患者生命安全。开腹阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的常用方法,虽然能有效切除病变组织,但创伤较大,且常伴有各种并发症,不利于患者术后恢复［3］。近年来,随着腹腔镜技术不断进步,该技术已逐渐成为穿孔性阑尾炎常用手术方案,但腹腔镜手术是否能用于坏疽、穿孔严重阑尾炎患者治疗仍存在争议。本次研究探索穿孔坏疽阑尾炎患者行开腹和腹腔镜下阑尾炎手术治疗的效果,详情报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2019 年1 月～2020 年12 月收治的90 例穿孔坏疽阑尾炎患者进行此次研究,随机分为对照组及腔镜组,每组45 例。对照组男女比为35∶10,年龄23～73 岁,平均年龄(49.21±8.74)岁。腔镜组男女比为34∶11,年龄25～71 岁,平均年龄(49.27±8.21)岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组患者行开腹阑尾切除术,采用腰麻或连续硬膜外麻醉,经麦氏点切口入路,切开腹膜后吸出渗出物,寻找阑尾,将阑尾尖端移到切口部位,止血钳钳夹阑尾尖端系膜,将阑尾系膜与阑尾动脉结扎,分次切断阑尾系膜直通阑尾根部,并在阑尾根部及阑尾壁0.5 cm 处阑尾壁做荷包缝合,结扎阑尾根部,并将阑尾切断,将阑尾残端包埋,给予引流放置,逐层将腹腔关闭。

腔镜组患者在腹腔镜下行阑尾切除术。取仰卧位,气管插管,全身麻醉,留置导管,保持12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的气腹压力,10 mm切口穿刺锥(套管针)穿刺孔作为第1 个手术孔,脐和左髂前上棘两者之间的连线中内1/3 或腹直肌外缘穿刺锥穿刺10 mm切口作为第2 个穿刺孔,第3 个操作孔在耻骨联合正上方2 cm 部位,长度5 mm。腹腔手术区脓液清除干净,并培养脓液。手术中适当调整患者的体位,保证视野清晰,尽可能使阑尾及周围粘连组织游离,夹住阑尾头部和肠系膜,电凝切断阑尾系膜,夹断阑尾动脉,并结扎阑尾根部,将阑尾的根部双重套扎之后切断,放入标本袋,经穿刺孔取出,送病理检查。术区用无菌温盐水冲洗,大网膜覆盖阑尾的残端。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组术后24 h 机体血清皮质醇、去甲肾上腺素水平,排气时间、住院时间,不同时间切口疼痛评分(分数越高疼痛越剧烈)及并发症发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后24 h 机体血清皮质醇、去甲肾上腺素水平比较 腔镜组术后24 h 机体血清皮质醇(54.45±3.20)μg/L、去甲肾上腺素(32.13±2.34)μg/L 低于对照组的(126.44±13.91)、(65.04±5.01)μg/L,差异具有统计学意义(t=33.833、39.925,P=0.000、0.000＜0.05)。

2.2 两组患者排气时间和住院时间比较 腔镜组排气时间(18.21±1.21)h、住院时间(5.24±1.20)d 短于对照组的(24.34±1.92)h、(7.44±1.22)d,差异具有统计学意义(t=18.119、8.624,P=0.000、0.000＜0.05)。

2.3 两组患者不同时间切口疼痛评分比较 术后1、3、6、12 h,腔镜组切口疼痛评分低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者不同时间切口疼痛评分比较(,分)

表1 两组患者不同时间切口疼痛评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

组别 例数 术后1 h 术后3 h 术后6 h 术后12 h对照组 45 2.75±0.32 3.88±1.72 4.74±1.21 3.24±0.11腔镜组 45 1.21±0.24a 2.33±0.31a 3.25±0.42a 1.24±0.12a t 25.827 5.949 7.804 82.416 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 两组患者并发症发生率比较 腔镜组并发症发生率为2.22%,其中切口感染1 例；对照组并发症发生率为20.00%,其中腹膜炎3 例,肠梗阻3 例,切口感染3 例。腔镜组并发症发生率低于对照组,差异具有统计学意义(χ2=7.200,P=0.007＜0.05)。

3 讨论

急性阑尾炎是常见外科疾病之一,致病原因包括阑尾腔狭窄造成阻塞,加上阑尾肠系膜短,细菌侵入阑尾导致感染［4］。病程早期患者常有明显的腹绞痛和下腹痛。如果炎症严重,则会导致阑尾坏疽穿孔［5］。临床上常见的急性坏疽性阑尾炎可引起局部组织坏死,属于严重阑尾炎,随着病情加重,阑尾腔内压力增加,造成局部坏死组织塌陷穿孔,因为阑尾管腔很小,周围炎性组织迅速粘附,造成气体很少从阑尾穿孔中逸出,膈下游离气体形成典型的X 线特征［6］。如不及时治疗,大量细菌随着穿孔被腹膜和肠系膜吸收,造成腹腔内毒性感染和血液循环所致败血症,可严重威胁患者的生命。穿孔坏疽阑尾炎患者另一个典型特点是持续右下腹突然缓解,但患者的毒血症状明显比以往加重,常出现畏寒、高热,血象明显升高［7］。腹部疼痛不再局限于右下腹,而是完全下腹或腹痛,严重者甚至引起败血症及中毒性休克,危及患者生命。穿孔坏疽阑尾炎的发病机制复杂,可能与神经反射、阑尾梗阻、细菌感染等因素有关,但其确切发病机制尚无定论［8］。

外科治疗穿孔坏疽阑尾炎的主要目的是及时切除病变的阑尾,明确腹腔内感染病灶,避免化脓性腹膜炎,保证患者生命安全。开腹阑尾切除术是治疗穿孔坏疽阑尾炎常用的手术方法,创伤大,术后并发症发生率高,严重影响患者术后恢复［9］。随着腹腔镜技术的不断普及,腹腔镜为治疗穿孔性阑尾炎提供了新的方法。腹腔镜下阑尾切除术因其创伤小、并发症少、术后恢复快而受到广大患者认可。腹腔镜下阑尾切除术与传统开腹阑尾切除术相比,具有优点如下：①腹腔镜手术创伤小、出血少、安全、术后疼痛轻；②术后并发症发生率低,有利于减少切口感染、残余腹腔脓肿、腹膜炎等并发症的发生［10］,减轻患者痛苦,提高患者生活质量；③切口美观,皮内缝合更易为患者所接受,住院时间短,有利于减轻患者的经济负担；④腹腔镜能扩大视野和手术范围,彻底冲洗腹腔,减少残留脓肿；⑤腹腔镜手术可减少抗生素的应用,有利于规范用药,降低耐药率,降低不良反应发生率［11］。

本次研究结果显示,腔镜组术后24 h 机体血清皮质醇、去甲肾上腺素水平低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。腔镜组排气时间、住院时间短于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。术后1、3、6、12 h,腔镜组切口疼痛评分低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。腔镜组并发症发生率低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。从结果可见,腹腔镜手术治疗穿孔坏疽阑尾炎具有操作简单、痛苦小、恢复快、并发症少等优点。对于急性阑尾炎,开腹手术是一种经典的治疗方法,但是对于坏疽穿孔阑尾炎患者,由于肝、脾窝和骨盆可出现脓液,受切口大小及手术范围的限制,无法进行全面观察,因此彻底引流冲洗具有一定的局限性。腹腔镜手术由于位置可以随意改变,更有利于手术探查,根据镜体的变化,可以得到清晰的手术视野。还能根据感染情况选择合适的引流部位,减少再穿孔损伤,降低对患者的伤害,减轻术后疼痛,且该手术几乎是在封闭环境中进行,对周围组织和器官影响很小。此外,摘除的阑尾从主要操作孔的套管针取出或者从标本袋中取出,不直接接触感染阑尾,大大减少了切口感染危险［12］。

综上所述,穿孔坏疽阑尾炎患者行开腹和腹腔镜下阑尾炎手术均有明显效果,但腹腔镜下阑尾炎手术可有效减轻患者疼痛感受,降低机体应激反应,并发症少,术后恢复快,值得推广。