头颈部游离组织瓣移植术后预防性气管切开的临床分析

蔡天怡，章文博，于 尧，王 洋，毛 驰，郭传瑸，俞光岩，彭 歆

(北京大学口腔医学院·口腔医院口腔颌面外科，国家口腔医学中心，国家口腔疾病临床医学研究中心，口腔生物材料和数字诊疗装备国家工程研究中心，口腔数字医学北京市重点实验室，国家卫生健康委员会口腔医学计算机应用工程技术研究中心，国家药品监督管理局口腔生物材料重点实验室，北京 100081)

气管切开术是头颈部手术患者最常用的气道管理手段，2000年，美国耳鼻喉科学会曾将“辅助头颈部手术”作为气管切开的适应证之一[1-2]。头颈部游离组织瓣移植术患者容易出现舌后坠，切除部位及组织瓣术后肿胀明显，术后抗凝治疗导致血肿形成率高，因而气道相关并发症被列为头颈部游离组织瓣移植术后最常见的并发症之一[3-4]。预防性气管切开较紧急气管切开易于操作，且并发症较少，因此更加常用于术后气道梗阻高危患者。2009年，Marsh等[5]对英国140家口腔颌面外科机构的调查中指出，30%的机构对“几乎全部”头颈部游离组织瓣移植患者行预防性气管切开，39%的机构“经常”行预防性气管切开，而仅有9%的机构“从不”对该类患者行预防性气管切开。

近年来，学者们发现气管切开术这种常用的气道管理手段存在很多不足。由于气管切开破坏气道完整性，造成气道分泌物增多，增加患者不适感；气管切开有14%～45%概率出现气管切开相关并发症，包括肺部感染、气管狭窄、气管食管瘘等[6-7]，且有1.6%～16.0%的病死率[8-9]；同时，气管切开术患者的吞咽、言语等方面功能恢复缓慢，导致ICU使用时间及术后住院时间延长[10]，增加了患者经济负担。由于气道梗阻或紧急气管切开常带来更多的并发症，所以尽管镇静、糖皮质激素缓解肿胀、保留气管插管、环甲膜穿刺等替代方法[11-14]，预防性气管切开仍是一种更安全和更便捷的方法。也有研究指出，对于特定的情况，头颈部手术后不行预防性气管切开仍能保持气道安全[15-16]，然而这些研究中涉及游离组织瓣移植患者较少，可能的气道梗阻高危因素也不尽相同。因此，本研究旨在总结本课题组较大样本头颈部游离组织瓣移植术后气道梗阻风险评估经验，分析影响头颈部游离组织瓣移植术后气道梗阻危险因素，探讨头颈部游离组织瓣移植术后预防性气管切开的适应证。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2015年1月—2016年12月由北京大学口腔医院口腔颌面外科同一手术团队完成、相关病历资料完整的头颈部游离组织瓣移植患者病例资料进行回顾性分析。排除标准为：(1)同次手术行多个组织瓣移植修复者；(2)急诊探查手术中因先前组织瓣移植失败而再次行游离组织瓣移植者；(3)术前已行气管切开或气管造瘘者。所有手术均由同一麻醉、手术及护理团队进行，由手术医师及麻醉医师根据术中情况共同决定是否行预防性气管切开。未行预防性气管切开术的患者在术后24 h内拔除气管插管。所有患者术后于ICU观察8～20 h后返回普通病房。

1.2 研究方法

记录所有患者的基本信息、病因学分类、手术切除范围、颈淋巴结清扫情况、修复重建方式、治疗史、个人史、全身情况以及术后并发症情况，其中上、下颌骨缺损根据是否跨越中线分为单侧及双侧缺损。根据实际手术情况将所有患者分为气管切开及非气管切开两组。

1.3 统计学分析

应用SPSS 20.0软件,两组间比较连续变量采用t检验，分类变量采用卡方检验，选取P<0.05的因素为潜在危险因素，纳入Logistic回归中进一步进行多因素分析，确定最终的相关因素。P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

本研究共纳入研究病例533例，其中男性329例，女性204例，年龄为7～81岁，中位年龄49岁。气管切开组患者321例(60.2%)， 最主要的手术原因为恶性肿瘤，而非气管切开组中良性及恶性肿瘤所占比例基本相同(表1)。

表1 患者的人口学及病因学资料Table 1 Patients’ demographic and etiology data

2.1 影响因素分析

2.1.1缺损相关因素 气管切开组患者中软组织缺损的比例较高，多数患者存在多个部位的缺损。非气管切开组患者中最常见软组织缺损部位为颊部，而气管切开组中包含更多涉及舌、口底、口咽部缺损的患者。颌骨缺损方面，气管切开组中存在更多双侧下颌骨缺损病例，而非气管切开组中存在更多单侧上颌骨及下颌骨缺损病例(表2)。

表2 患者组织缺损部位相关因素Table 2 Tissue defect datas of patients involved

2.1.2颈淋巴结清扫术相关因素 全部病例中有323例行颈淋巴结清扫术，气管切开组中行单侧及双侧颈淋巴结清扫的患者均明显多于非气管切开组(表3)。

表3 患者的颈淋巴结清扫相关因素Table 3 Neck dissection datas of patients involved

2.1.3修复重建相关因素 本研究中纳入的病例共应用7种游离组织瓣，根据文献资料及临床实际情况分为薄软组织瓣(包括前臂皮瓣、上臂外侧皮瓣、腓肠肌皮瓣)、厚软组织瓣(包括股前外侧皮瓣、股后内侧皮瓣)和骨组织瓣(包括腓骨肌皮瓣、髂骨瓣)3类。采用厚软组织瓣及骨组织瓣移植修复的患者术后行预防性气管切开的概率更高，而两种软组织瓣移植手术患者的气管切开概率未见明显差异(表4)。

表4 患者的修复重建方式相关因素Table 4 Reconstruction method datas of patients involved

2.1.4既往史及个人史 既往接受过头颈部放疗的患者预防性气管切开的比例更高，而两组患者在既往头颈部手术史及化疗史方面差异无统计学意义。气管切开组中有更多患者患有呼吸系统疾病或高血压，而其他共病在两组间差异无统计学意义。气管切开组患者更多有吸烟史及酗酒史，两组间差异具有统计学意义(P<0.05,表5)。单因素分析显示，单侧上颌骨缺损、单侧下颌骨缺损、双侧下颌骨缺损、皮肤及唇颊部缺损、舌缺损、口底缺损、口咽部缺损、颈淋巴结清扫、修复重建方式、放疗史、呼吸系统共病、高血压、吸烟史、酗酒史共有14项因素两组间差异具有统计学意义。将上述潜在影响因素纳入Logistic回归中，结果显示影响术后预防性气管切开的因素是双侧下颌骨、舌、口底、口咽缺损，单侧或双侧颈淋巴结清扫术，厚软组织瓣移植，既往有放疗史或吸烟史(表6)。

表5 患者的既往史、个人史相关因素Table 5 Previous and personal history data

表6 对潜在影响因素的Logistic回归分析Table 6 Logistic regression of potential risk factors for selective tracheostomy

2.2 并发症及术后住院天数

有1例(0.47%)未行预防性气管切开患者术后出现气道梗阻行紧急气管切开,该患者因左上牙龈鳞状细胞癌行左上颌肿物扩大切除术及左颈淋巴结清扫术，同时行股前外侧皮瓣修复术，术后第1天出现严重憋气症状，行紧急气管切开，术中见软腭及口咽处肿胀明显，术区未见血肿。另有11例出现轻度呼吸不适，予吸氧、雾化吸入、排痰等治疗后好转，经相关检查排除肺部感染、肺栓塞等可能，无需行气管切开。

气管切开患者中，27例(8.39%)出现气管切开相关并发症，其中肺部感染14例，气切口出血12例，皮下气肿4例，气管套管脱出2例。未行气管切开的患者中，仅有1例发生肺部感染，所有出现气管切开并发症的患者经适当治疗后均痊愈。其他局部并发症(术后血肿、血管危象、术区感染、组织瓣坏死等)和全身并发症(肺栓塞、术后继发心脑血管疾病、应激性溃疡等)两组间差异无统计学意义。

气管切开组患者中，有1例患者因股前外侧皮瓣移植失败而行二次手术，手术后第22天拔除气管套管，术后第33天出院。其余患者平均拔管时间为术后(7.9±1.8) d，术后平均住院时间为(9.1±2.0) d，无拔管失败病例。非气管切开组患者术后平均住院时间为(8.0±1.9) d。

3 讨论

由于存在较高的术后气道梗阻风险，预防性气管切开对头颈部游离组织瓣移植患者非常重要，然而其带来的并发症及功能障碍也不能忽视。一些研究指出，对于特定的患者，术后预防性气管切开为非必需，甚至会带来更多的问题，如延长ICU使用及术后住院时间，Moubayed等[17]分析130例行上颌骨肿物切除术的患者，发现预防性气管切开仅需用于臃肿组织瓣移植或预计术后明显肿胀，Cameron等[18]分析66例未行气管切开术的头颈部游离组织瓣移植患者，发现只有存在舌、咽部及下颌骨前部缺损的患者需行预防性气管切开，然而，这些研究样本量均较小，仅少数为游离组织瓣移植患者，且提出的影响因素也不尽相同。已有多个研究建立了相应的术前预测模型[19-23]，但均缺乏临床验证或临床验证效果不佳，且尚未见其临床应用。

本研究纳入的533例病例中，321例(60.2%)行预防性气管切开，其所占比例与上述文献基本一致(36.2%～71.4%)。非气管切开组患者能够保证术后气道安全，仅有1例发生严重气道梗阻而行紧急气管切开。

总结既往研究的相关结论[14-16,19-22]，可将影响预防性气管切开的因素归纳为缺损相关因素、颈淋巴结清扫术相关因素、游离组织瓣相关因素和全身相关因素4类。本研究中，双侧下颌骨、舌及口底缺损可破坏舌肌对下颌骨的附着，引起舌后坠，影响气道安全；下颌骨节段性缺损时可导致骨段移位，增加气道梗阻的风险,尤其是双侧下颌骨缺损，所以更倾向于行预防性气管切开。口咽部由于距离上呼吸道更近，位置深在，术后组织肿胀明显，对气道通畅影响很大，需要行预防性气管切开。其他部位缺损对气道通畅的影响相对较小，因此不倾向于行预防性气管切开。由于颈部与上呼吸道关系密切，颈淋巴结清扫术患者的术后肿胀会影响术后气道的通畅。双侧颈淋巴结清扫术的患者，术后淋巴回流受阻，肿胀会更加明显，因而更倾向于行预防性气管切开。

过于臃肿的组织瓣移植同样会增加术后气道梗阻的风险，本研究组织量较大的软组织瓣、股前外侧皮瓣以及股后内侧皮瓣移植的患者更需行预防性气管切开，主要是由于组织瓣提供的组织量大于缺损体积，而且术后会出现组织肿胀。与既往研究结果不同，本研究中应用腓骨瓣和髂骨瓣移植的患者，预防性气管切开差异无统计学意义，这可能是由于本研究纳入了更多的下颌骨良性肿瘤病例，其气道梗阻风险相对较低。

既往有头颈部放疗史的患者，由于术区软组织纤维化、粘连严重、术后肿胀明显、咳痰等生理反射较弱，容易出现误吸，影响气道安全，因而更倾向于行预防性气管切开。而有吸烟史的患者，由于吸烟破坏上呼吸道黏膜，造成分泌物增多，影响上呼吸道功能，故常需行预防性气管切开，这与既往研究基本一致。

肺部感染是最常见的气管切开并发症，但在未行气管切开的患者中极少出现。这主要是因为行气管切开的患者吸入的空气未经上呼吸道过滤，同时气管切开术破坏气道完整性，导致气道分泌物增多且排出困难，然而，很多其他原因(如吸烟史、手术时长、术前全身情况、术后治疗及护理情况)也均可导致肺部感染。未行气管切开的患者往往较早下床活动，痰液排出较为顺畅，因而不能将肺部感染的发生完全归咎于气管切开。另外，切口出血、皮下气肿及套管脱出等并发症也可能导致严重后果,年龄越大，全身情况越差，更容易发生气管切开并发症，一旦发生则治疗难度较大[24-25]。相比于非气管切开组，气管切开组患者的平均术后住院时间更长。

综上所述，本研究样本量较大，是对本治疗团队既往头颈部游离组织瓣移植病例进行了预防性气管切开的经验总结，筛选出预防性气管切开的相关危险因素为双侧下颌骨、舌、口底、口咽部缺损，双侧颈淋巴结清扫，使用厚软组织瓣修复及术区放疗史，为下一步建立有效的风险评估方法提供了理论依据；同时发现相比于未行气管切开的患者，行气管切开的患者术后并发症发生率高，且功能恢复慢，住院时间长。