PDCA 循环管理对食管癌术后并发症的干预效果分析

吴泽宇，钱军岭，姚 驹，曹士奇，杭方荣，姚 飞，徐 磊，单立梅，罗 明，王 剑（通信作者）

（南京医科大学附属江宁医院心胸外科 江苏 南京 211100）

食管癌是常见且高发的恶性肿瘤之一，包括食管鳞状细胞癌和食管腺癌两大组织学亚型，其中食管鳞状细胞癌所占比重较高[1-2]。食管癌治疗方案包括手术治疗、放化疗、新辅助治疗等。手术根除是效果最好的治疗方案，适用于早期食管癌。食管癌的手术治疗根据病变部位及个体营养情况可分为腔镜手术、开放性手术。在目前的医疗实践中，胸、腹腔镜联合手术治疗食管癌具有手术创口小、术中出血量少、术后恢复时间短、感染风险小等一系列优势，因而临床上多采取该种手术方式。然而食管癌手术毗邻脏器较多、手术时间长、患者术前营养状况差，导致手术难度大、术后并发症的发生率较高[3]。常见的并发症涉及全身各个系统，包括心血管系统、消化系统以及呼吸系统，比较高发的有术后吻合口瘘、术后感染引起的脓胸、损伤到乳糜管引起的乳糜胸以及重要的神经损伤如喉返神经损伤等[4-5]。PDCA 循环管理模型的主要特点是按照计划（Plan，D）、实施（Do，D）、检查（Check，C）、行动（Action，A）的顺序进行质量管理，以达到提高效率、优化流程的最终目标，现已被广泛地运用到质量控制的各个领域，以其时效性及具有闭环的特点取得了良好的效果[6]。近年来，PDCA循环管理模式受到国内外医师的广泛青睐。本研究旨在观察PDCA 循环管理模式前后食管癌术后患者并发症的发生率，并进行数据分析，以期为后续提高医疗服务的质量提供一定的参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取南京医科大学附属江宁医院心胸外科2020 年1 月—12 月开展PDCA 循环管理前37 例行食管癌根治术患者为对照组，选取2021 年1 月—12 月开展PDCA 循环管理后37 例行食管癌根治术患者为实验组。两组患者均由同一组医护人员进行管理。以2020 年中国临床肿瘤学会《食管癌诊疗指南》2012 年英国胃肠病学会和英国肿瘤外科学会《食管癌和胃癌治疗指南》为筛选标准，对心胸外科食管癌手术后并发症进行回顾性分析。纳入标准：①患者在术前经胃镜活检检查及上消化道钡餐造影检查确诊为食管癌且癌肿病变长度≤7 cm；②患者术前经胸部增强CT 检查、CTA 检查或超声内镜检查提示肿瘤无明显往外侵袭等情况，食管恶性肿瘤的最长横径≤3 cm,纵隔区域肿大的淋巴结最大直径≤2 cm；③术前常规完善心电图、胸部X 线检查、肺功能检查、颈部血管和腹部B 超检查及胸部CT 检查，提示无肝肺转移及颈部区域的淋巴结转移,未发生癌肿向周围脏器侵犯,心肺功能尚可，能够耐受外科手术；④术前没有急性炎性反应等，且体温正常，无免疫系统相关疾病史，在手术前未服用激素等药物、特定的免疫抑制剂或其他有可能存在干扰免疫反应的药物[7]。排除标准：①并发其他癌症患者；②恶性食管癌后期患者；③临床资料不完整者。对照中男31 例，女6 例；年龄最小55 岁，最大77 岁，平均年龄（69.4±6.54）岁。观察组中男29 例，女8 例；年龄最小56 岁，最大85 岁，平均年龄（72.4±7.1）岁。两组患者性别、年龄、身体状况、手术耐受程度、有无基础疾病等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法

对照组患者采用常规诊疗：（1）术前行常规体格检查,给予患者心理安抚和心理沟通，告知手术操作流程，消除患者顾虑和疑惑，增强其信心。（2）术中采用规范手术方式。术后做好相应护理，给予患者健康指导、饮食指导和生活指导。观察组患者则遵循PDCA 循环管理方式对患者进行照护，遵循PDCA 原则，成立小组、制定计划、确定目标、时时总结、发现问题并及时解决与调整：（1）严控手术适应症。为了有效降低食管癌术后并发症的发生率，心胸外科医疗组采取严格掌握手术适应证，积极术前准备，术中操作力求精细、加强医护人员培训等方式针对发现的问题进行逐一整改。严格掌握手术适应证，手术持谨慎态度。（2）加强人员培训。由心胸外科医疗组对所有医护人员开展3 次食管癌围术期管理专题培训，并对专科医师及护士进行考核；心胸外科作为外科一个非常精细的亚专科有着突出的特点，心胸外科医师必须对解剖及手术技术有着全面的认识。对新入职心胸外科的员工和存在问题较多的医师及时进行培训和考核；对胸外科手术分级、胸外科手术感染高危因素等内容进行专项培训。（3）加强术后护理。患者术后的护理及治疗也尤其重要。经PDCA 循环后我们总结出术后镇痛、营养支持、心功能支持、促进手术侧肺复张、重视胰岛功能障碍或其他代谢疾病等重点环节[8]。①胸壁切开引起的疼痛，可使患者害怕疼痛，减少呼吸深度，导致拒绝咳嗽或咳嗽微弱，损害同侧肺通气功能，排痰不畅。因此，还需要预防性地给予镇痛止痛药，以充分缓解疼痛。②食管癌患者在手术前通常有进食困难和营养不良的表现。这些患者的营养储备较少，术后很长时间不能进食。他们容易因营养不良而咳嗽和虚弱，以及手术后的免疫功能受损。这种情况在老年患者中更为明显，是术后并发症发生率和死亡率增加的重要原因之一。研究表明，术后使用肠内营养可有效降低术后肺部感染的发生率。③大部分老年患者心肺功能不足、储备不足等情况。术后应常规使用扩张冠脉药物，预防术后心肌缺血；应有选择地使用强心剂和利尿剂来改善心脏功能。心功能辅助的原则主要是增加心肌收缩力，降低心脏前后负荷，根据术前情况控制血压，合理输血。由于老年患者心血管系统功能下降，应严格控制正向输液量和速度，以免诱发心力衰竭。④老年患者通常有胰岛功能障碍或其他代谢疾病。应在提供营养支持的同时检测血糖。应常规使用微型泵连续输注胰岛素以将血糖维持在6 ～10 mmol/L。研究表明，食管癌患者术后肺部感染、吻合口漏等并发症的发生率与高胆红素血症密切相关。（4）优化手术流程。总结心胸外科医疗组在PDCA 开展前出现的食管癌术后早期并发症主要包括吻合口瘘、喉返神经受损、肺部并发症以及乳糜胸4 种。针对4 种常见并发症，心胸外科医疗组分别优化了诊疗环节。①食管吻合口瘘是食管癌术后常见严重并发症。本科室主要使用的端侧吻合法[9]。应用PDCA 循环的思维降低吻合口漏发生重在预防，预防吻合口漏应重点关注术前营养状况和术中操作。患者的围手术期管理尤为重要，具体措施：术前禁烟,控制血压、血糖水平，围术期肠内外营养支持，在手术当中，我们要重视术中残胃的保护（保持温润）、降低吻合口区张力（管状胃制作）以及吻合口区包埋等，并且避免对食管过度牵引、压缩或扭曲[10]。术中的血流动力学变化对维持吻合口的充分灌注也至关重要。术中输液和血管加压药的使用需要特别谨慎。过度地限制液体量会导致低血压和吻合口裂开。为了优化术中液体管理，我们可以基于3 个血流动力学参数（每搏输出量、平均动脉压和心输出量）来调节液体量和心功能[11]。②喉返神经受损常常导致肺部感染和术后误吸率的显著增高[12]。喉返神经损伤主要与清扫喉返神经区淋巴结有关。手术中由于胸段食管癌喉返神经区淋巴结具有较高的转移率，学界认为双侧喉返神经区淋巴结进行常规清扫是合理而必要得，但是过于彻底的喉返神经区淋巴结清扫又会大大增加喉返神经损伤的几率。临床中喉返神经受损多为轻度可恢复性损伤，只有少数为永久性不可逆性损伤。多数在1 ～3 个月内可自行恢复。结合PDCA 思维，我们在术前严格规划手术方式，结合术前影像学检查明确颈部淋巴结的清扫范围，力求减少喉返神经损伤的发生。③食管癌手术后导致呼吸系统并发症的病理生理机制包括肺泡塌陷、肺水肿、肺防御机制减弱和通气不良[13]。结合PDCA 思维，我们更加重视围术期呼吸道准备,如肺功能锻炼、术前宣教、术前禁烟等等。因此充分的术前准备，对患者肺功能的准确评估尤其重要。术前肺功能的检测对于本身既有高风险的患者至关重要。这些风险因素包括年龄、ASA 评分、糖尿病和外周血管疾病等等。当然随时手术技术、麻醉技术的提高，高龄本身不应被视为食管切除术的禁忌症。本专科已开展多例年龄在75 周岁以上的食管癌根治手术，取得了良好的疗效。早期关注肺弥散功能。肺弥散功能的降低主要见于由于弥漫性均质性肺气肿所导致的阻塞性疾病、如肺动脉高压等肺血管疾病中[14]。麻醉环节也尤其重要，使用双腔气管插管、谨慎使用肺活性药物可减少对肺组织的物理损伤。④乳糜胸是食管癌术后的另一类并发症[15]，乳糜胸的发生是术中损伤胸导管所致，多发生于术后2 ～10 d。结合PDCA 思维，我们总结出在术前口服脂肪乳剂或生牛乳,术中沿胸导管走向仔细观察,若无损伤可以不需常规集束结扎胸导管,可显著降低乳糜胸的发生。临床中一旦出现这种情况应安装胸腔闭式引流，密切观察引流量，同时给予中链甘油三酯饮食或全肠外营养营养改善治疗，维持水解平衡，补充营养。

1.3 观察指标

观察记录并统计两组患者术后并发症发生情况，根据统计结果进行对比。其中，并发症主要包括：吻合口瘘、乳糜胸、喉返神经损伤、肺部感染、胸腔积液、心律失常、肝功能不全等。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（± s）表示，行t检验；计数资料用频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者并发症发生率比较

实验组食管癌术后并发症发生率（37.84%）显著低于对照组（81.08%），其中吻合口瘘的发生率（10.81%）显著低于对照组（29.73%），差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组食管癌根治术患者并发症发生率比较[n（%）]

3.讨论

PDCA 循环作为管理学中常用的方法之一，被广泛地用于企业生产、组织构建、计划制定等多方面。PDCA 循环程序严谨，包括计划阶段、实施阶段、检查阶段、处理阶段，周而复始，呈现阶梯式上升特点，实现全方位管理。但PDCA 很少应用到临床实践中，临床医生因其工作地特殊性，在诊疗过程中需力求规范和精准，很难像工人生产零件一样，随时对诊疗过程进行修改，医生指定病人的医疗方案往往依赖自身的经验判断及既有的理论体系。然而，胸科大夫不但要有坚实的理论基础，还要熟练掌握术中腔镜器械的使用。在临床工作中。PDCA循环可以从发现问题到解决问题得到思路出发，优化食管癌手术的流程，规范食管癌的围手术期管理。

根据问题总结，我们发现：（1）采用不同的吻合方式对食管癌吻合口瘘的发病率有可能有一定的相关性，采用T 型吻合的吻合口下方呈直角，张力偏大，往往更容易引起吻合口瘘。（2）食管癌患者术后的早期营养状态与食管癌术后并发症的发生有着非常大的关系。早期给予充足的营养，是减少食管癌术后吻合口瘘的有效方式。在发现这些问题之后，诊疗组在科主任的领导下加强了食管癌围手术期相关理论的学习，特别是吻合口漏、喉返神经受损、肺部并发症以及乳糜胸这4 种并发症的预防。本研究采取严格掌握手术适应证，积极术前准备，术中操作力求精细、加强医护人员培训。术后的护理及治疗中我们紧抓术后镇痛、营养支持、心功能支持、促进手术侧肺复张、重视胰岛功能障碍或其他代谢疾病等重点环节。做到术前勤准备、术中操作细、术后早预防。

本研究结果显示，实验组食管癌术后并发症发生率（37.84%）显著低于对照组（81.08%），其中吻合口瘘的发生率（10.81%）显著低于对照组（29.73%），差异均有统计学意义（P ＜0.05）。表明PDCA 循环的应用可显著减少术后并发症发生。分析原因是PDCA 循环具有可及时反馈医疗操作中的不当之处的优势，能够帮助医护人员将好的方法和经验转移到下一轮PDCA 循环中，形成重复反馈系统。在PDCA 循环管理模式的实施中，医护人员能够通过密切观察患者临床症状变化，不断消除医疗过程中的潜在危险因素，提高治疗的有序性，改善食管癌患者术后的生活质量。基于此，建议广大医护人员采用PDCA 方法，严格观察食管癌患者术后的各种临床症状，通过检查找出患者的相对薄弱环节，进行有针对性的强化教育，对医疗过程中的问题进行分析，明确目标，落实解决方案。

综上所述，PDCA 循环管理干预可减少食管癌术后并发症的发生率，尤其可降低食管癌术后吻合口瘘的发生率。本研究存在一定局限性，本研究入选病例数少，且评估时间较短。未来可开展大样本、长期调查，提高患者的生活质量。