多巴胺外渗引起组织损伤患者的处理方法探讨

王 倩，张欣红（通信作者）

（青岛市市立医院保健六科 山东 青岛 266000）

对于危重患者，临床常静脉应用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物来治疗休克，通常情况下多巴胺需经中心静脉导管（CVC）输注[1]，但急诊科患者病情危重、病情变化迅速，抢救时间紧迫，有研究表明CVC 导管仅穿刺过程就需要十多分钟的时间[2]，而加上物品准备及患者准备时间，需要的时间将会更久[3]，并且放置CVC 导管存在血管损伤、气胸、甚至死亡的风险[4]，临床实际工作中有很多患者因凝血功能差、麻醉剂过敏、家属拒绝CVC 治疗等原因无法或来不及进行CVC 穿刺，此时经外周静脉输入多巴胺就成为无奈之举，但多巴胺的缩血管作用，容易导致药物外渗，如处理不当，容易造成组织损伤，严重者甚至可出现坏死和肢体功能障碍，给患者带来不必要的身体损伤和经济负担，还可能引起医疗纠纷，因此依旧有必要探究多巴胺外渗后的处理方法，寻找最有效的临床证据使患者的损伤降低到最小。传统的处理方法一般采用酚妥拉明稀释液+地塞米松1 mg+0.9%氯化钠溶液1 mL 局部封闭，配合50%硫酸镁湿敷，但目前已有众多研究采用了不同的外敷方法，为多巴胺外渗的处理带来了更多选择，在众多方法中，究竟何种处理方法最为有效，至今未有定论，本研究旨在对比不同处理方法的效果，寻找多巴胺外渗最佳处理方法的临床证据，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般对象

选取2018 年1 月—2021 年3 月青岛市立医院东西两院区的急诊科，经外周静脉输注多巴胺外渗引起组织损伤的患者240 例，其中男性124 例，女性116 例，年龄24 ～82 岁。纳入标准：①经外周静脉滴注/泵入多巴胺发生外渗的患者；②患者及家属知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①对利多卡因过敏的患者；②研究过程中退出的患者；③有糖尿病史或空腹血糖＞6.9 mmol/L 的患者。

1.2 样本量计算

本研究为完全随机设计的多个总体均数的假设检验，宜采用以下公式计算样本量：

1.3 外敷处理的八种药物及作用

①50%硫酸镁：高渗、消肿、止疼，局部热湿敷，治疗各种局部炎症。

②黄连膏：清热解毒、消肿止痛，治疗皮肤湿疹，红肿热疮、水火烫伤等症。

③赛肤润：液体敷料，治疗各种原因引起的皮肤炎症，防止感染。

④喜辽妥：用于浅表性静脉炎、血肿、挫伤、肿胀、静脉输液引起的渗出，抑制瘢痕的形成和软化瘢痕。

⑤2%硝酸甘油皮肤软膏：松弛血管平滑肌，对抗多巴胺的缩血管作用，改善多巴胺外渗造成的组织损伤。

⑥双氯芬酸钠凝胶：解热镇痛，缓解各种原因引起的局部组织疼痛。

⑦马铃薯切片：促进受损皮肤黏膜上皮细胞的修复再生，具有解毒消炎、活血消肿的功效，便捷经济、易于实施。

⑧山莨菪碱：M 受体阻滞剂，湿热敷刺激促进局部组织的血液循环，扩张局部血管，改善皮肤血供，避免局部组织的坏死。

1.4 资料收集

研究开始前成立研究小组，研究涉及的每1 个科室至少要有1 名研究成员，成员建立微信群，患者一旦发生多巴胺外渗，即在微信群中上报，并针对其编号采用随机抽样的方法，将240 位患者随机分配入8 个干预组，每组30 人并收集其一般资料，并进行初始LENT-SOMA评分，研究结束时记录其外敷时间（d）、并进行最终LENT-SOMA 评分。

1.5 护理方法

与患者签署知情同意书，之后将患者依据编号分配到8 个护理组中，在多巴胺经外周静脉泵入过程中，一旦发现穿刺部位局部组织出现片状红肿、穿刺部位疼痛、注射器回抽无回血或沿血管出现条索状红线，即诊断为药物外渗[6]。立即停止输液，分离输液器，从头皮针或静脉留置针中抽吸出残留药液，并注射少量0.9%氯化钠溶液稀释外渗药液后拔针，采用酚妥拉明10 mg 加0.9%氯化钠溶液20 mL 稀释，用1 mL 空针抽取稀释液于发生外渗皮肤外围每隔2 cm 进针，由进针处分别向左右两侧各皮下注射0.5 mL，呈环形封闭，封闭范围直径较外渗四周长3 ～4 ㎝。赛肤润、黄连膏、喜辽妥、2%硝酸甘油皮肤软膏、双氯芬酸钠凝胶组将外敷药物喷/涂外渗皮肤，1 次/4 h，喷/涂范围需覆盖整个外渗区域；马铃薯切片组患者将马铃薯切成2 ～4 mm 的薄片，贴敷于多巴胺外渗部位，并使用胶带固定，每4 h 更换；50%硫酸镁组将50%硫酸镁浸湿纱布后敷在外渗处，山莨菪碱组使用温开水20 mL 加山莨菪碱注射液20 mg 浸湿纱布后敷在外渗处，湿敷面积稍大于局部组织渗出面积；每4 h更换敷料1 次。

1.6 观察指标

LENT-SOMA（皮肤及皮下组织长期损伤）评分系统：评估皮肤及皮下组织损伤后的影响而建立的统一且被普遍接受的评分系统[5]，评分最高15 分，最低0 分。每8 h 观察外渗皮肤色泽、温度及皮肤损伤范围，患者出院或死亡时再次对其外渗部位组织损伤程度进行LENTSOMA 评分。

1.7 统计学方法

采用Office2010 和SPSS 19.0 软件对数据进行统计和分析，计数资料以频数（n）和百分比（%）表示，采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用方差分析；采用多元线性回归对各组处理措施进行定量对比，本研究所有假设检验均为双侧，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 240 例患者一般资料分析

240 例患者中心源性休克27 例、心力衰竭57 例、车祸伤21 例、心肌梗死22 例、骨折21 例、感染性休克23 例、中毒12 例、消化道出血35 例、窒息9 例、热射病7 例、肝脾破裂6 例。

2.2 研究对象临床干预治疗效果分析

配对t检验的结果显示，各干预组患者的LENT-SOMA评分都存在不同程度的下降，但至于组间疗效的对比，尚缺乏量化的对比，本研究选择建立线性回归模型定量对比各干预措施的治疗效果，以最终LENT-SOMA 评分为因变量，以性别（女 = 0，男 = 1）、年龄、多巴胺浓度、外敷时间、初始LENT-SOMA 评分为自变量，将各组外敷措施设置为亚变量后进入回归模型进行多元线性回归分析，结果显示2%硝酸甘油皮肤软膏对多巴胺外渗患者外敷的治疗效果最好，回归系数为-0.27；其次为50%硫酸镁，回归系数为-0.25，再次为双氯芬酸钠凝胶，回归系数为-0.22；除此之外山莨菪碱回归系数为-0.15，喜辽妥回归系数为-0.13，黄连膏回归系数为-0.11，马铃薯切片回归系数为-0.10，赛肤润的疗效最差，回归系数为-0.04，见表1。

表1 240 例患者治疗效果的多元线性回归分析

3.讨论

多巴胺是一种儿茶酚胺类激素，也是人体内合成去甲肾上腺素的直接前体，能同时兴奋α、β 肾上腺素能受体，大剂量应用时对外周血管具有显著收缩作用，经外周静脉持续泵入多巴胺，局部血管药物浓度＞5 μg·kg-1·min-1，即可刺激局部毛细血管产生收缩。毛细血管收缩造成毛细血管压增高，液体渗出至血管外，并损伤组织细胞的细胞膜使钠钾泵受损，电解质的主动运输功能发生障碍，细胞内外离子浓度失衡造成细胞水肿，并且多巴胺外渗到皮下组织引起局部化学炎性反应，释放组胺、白介素、5-羟色胺等炎性介质，可使局部组织发生变性、炎性细胞浸润、坏死，引起局部剧烈疼痛。酚妥拉明为短效非选择性α 受体阻滞剂，具有扩张毛细血管改善微循环的功能，而皮肤黏膜血管平滑肌以α 受体为主，临床常用酚妥拉明联合糖皮质激素进行局部封闭，对抗多巴胺的缩血管作用、扩张外渗部位毛细血管，同时减轻炎性反应，保护组织细胞。多巴胺外渗严重者可出现坏死，因此及时利用酚妥拉明局部封闭和合理有效的外敷手段，对于对抗外渗多巴胺的缩血管作用和消除局部组织的炎性反应，进而减轻多巴胺外渗部位的组织损伤、改善外渗部位的组织功能具有重要作用。

2%硝酸甘油皮肤软膏是本研究中疗效最好的外敷手段，硝酸甘油是一种硝酸酯类药物，能够在细胞内被线粒体酶还原产生NO，激活鸟苷酸环化酶，舒张血管平滑肌，常用于心绞痛和心肌梗死的治疗[7]，并且NO 可以抑制血小板、降低血液黏滞度、减小血流阻力，改善多巴胺外渗部位的血液循环，除此之外NO 还是一种强力地抗氧化剂，可以中和炎性反应过程中产生的氧自由基，保护组织细胞。

50%硫酸镁渗透压高具有抗炎消肿的作用，传统的湿热敷疗法虽效果确切，在临床工作中得到了广泛应用[8]，本文结果也显示该方法的治疗效果是值得信赖的，但这种方法也存在显著缺点，如受外界环境的影响大，容易因水分蒸发而析出结晶，纱布干燥变硬后则失去作用，需及时更换，并且患者自己难以完成更换工作，尤其是在夏天气温较高的时候会显著增加护士工作量，并且湿热敷容易引起患者的不适感，患者主观体验不佳。

双氯芬酸钠凝胶是另一个较为不错的外敷选择，双氯芬酸是一种非甾体类抗炎药，主要通过抑制前列腺素合成而产生抗炎、镇痛、解热作用，常被应用于皮肤软组织、骨关节的局部炎症[9]，虽然研究结果显示其疗效较2%硝酸甘油皮肤软膏和50%硫酸镁溶液稍差，但双氯芬酸钠凝胶使用方便，患者自己就可以完成换药，并且药物本身也并不容易分解失效，是一种简洁方便、疗效较好的外敷药物。

虽然既往的研究显示黄连膏、喜辽妥、马铃薯切片、山莨菪碱、赛肤润外敷对多巴胺外渗患者的局部组织损伤具有一定的治疗作用，在本研究中也得到了证实。但其疗效尚不如2%硝酸甘油皮肤软膏、50%硫酸镁溶液、双氯芬酸钠凝胶的外敷效果好。如果条件允许的情况下，首选此3种药物做为多巴胺外渗组织损伤患者进行外敷。另外在联合使用药物外敷时应考虑到药物剂型的相溶性。如喜辽妥、赛肤润等脂溶性剂型与硫酸镁和山莨菪碱这种水溶性剂型不能相溶，混合使用可能不仅起不到联合治疗作用，甚至可能会降低疗效，在实际应用过程中应格外注意。本次采用八种药物对八组多巴胺外渗引起的组织损伤进行外敷处理，经多元线性回归分析，以2%硝酸甘油皮肤软膏效果最好，其次为50%硫酸镁溶液。不足之处，如若对八种处理方法的效果进行客观评分比较，会更简单明了。