静脉全身麻醉联合腹横肌平面阻滞在妇科腹腔镜手术患者中的麻醉效果观察

谭 中，周 瑜（通信作者）

（1 三峡医药高等专科学校附属人民医院麻醉科 重庆 404100）

（2 重庆三峡中心医院女性科 重庆 404100）

妇科采用腹腔镜技术可切除子宫、卵巢占位情况，和开腹手术相比，给患者造成的创伤较小，极易恢复，但术后手术切口、气腹、子宫附件创伤等均会引起疼痛感，临床症状为内脏痛、切口痛等，如果未能及时采取治疗措施，可能会由急性疼痛逐步发展成慢性疼痛。当前临床医学中超声引导下神经阻滞技术应用比较广泛。位于腹内斜肌和腹横肌间筋膜的腹横肌平面（transversus abdominis plane, TAP）有T6 ～L1 脊神经分布，对腹壁前侧皮肤、肌肉和部分腹膜起着支配作用，所以把该部位伤害性刺激传导阻断可有效预防中枢敏化，腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block, TAPB）针对切口疼痛的镇痛效果较好[1]。随着当前医学不断的开展超声引导的可视化技术，TAPB 的安全性和成功率也获得较大进步[2]。本文选取我院麻醉科2019 年1 月—2020 年10 月收治的部分妇科腹腔镜手术患者，对其单独实施静脉全麻和静脉全麻联合TAPB 麻醉的效果进行对比分析，为临床更有效的应用加速康复外科理念提供了依据，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取三峡医药高等专科学校附属人民医院2019 年1 月—2020 年10 月收治的68 例妇科腹腔镜下切除附件囊肿手术患者。纳入标准：①无既往严重心肺肝肾病症、无慢性疼痛病史、无代谢性疾病、无滥用药物史；②无语言沟通障碍和精神疾病；③凝血功能检查指标正常；④腹部穿刺位置皮肤没有感染或破损情况。排除标准：①患有其他严重病症；②资料缺失；③中途退出。依据麻醉方式的不同分为对照组和研究组，每组各34 例。对照组平均年龄为（48.2±7.3）岁，平均体重为（56.5±7.4）kg，手术时间为（68.2±14.2）min；研究组年龄为（46.3±6.8） 岁， 平均体重为（54.3±9.2）kg，手术时间为（63.5±18.0）min。两组基线资料比较统计学差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入研究的所有患者均知情同意本次研究方法和流程，且在相关工作人员的指导下签署了知情同意书。

1.2 方法

在患者进入手术室后立即建立静脉通路，选择乳酸钠林格注射液进行输注。对患者心电图（ECG）、血压（BP）和动脉血氧饱和度（SpO2）密切监测。选择咪达唑仑（0.03 mg/kg）、瑞芬太尼（3 ～4 μg/kg）、顺阿曲库铵（0.2 mg/kg）、依托咪酯乳剂（0.3 mg/kg）进行麻醉诱导，对患者进行气管插管操作后设置机械通气的指标为室性心动过速（VT）8 mL/kg，呼吸率12 次/min。术中选择丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲库铵分别按照4 ～8 mg·kg-1·h-1、0.05 ～0.1 μg·kg-1·min-1、0.5 mg·kg·h 的量持续泵入。

阻滞方法：指导患者保持仰卧状，皮肤常规消毒后，选择超声诊断仪线阵探头（西门子），扫描其髂前上棘和第12 肋间的平腋前线，并通过对超声仪参数的调节得出清晰的超声图像。利用神经阻滞针（22 G80 mm）和超声平面内技术施针，直入TAP 后把针尖回抽，无回血后注入3 mL 0.9%氯化钠溶液，待0.9%氯化钠溶液逐步扩散后，研究组选择30 mL 盐酸罗哌卡因（0.33%）注入，可见局麻药在TAP 的液性暗区，对侧TAPB 方法相同。按照同样的方法给予对照组患者容量相同的0.9%氯化钠溶液进行注射[3]。手术操作在TAPB 15 min 后进行，注意先追加芬太尼再进行切皮。相关神经阻滞操作均由有丰富经验资历较深的麻醉医生进行，手术完成患者苏醒拔管后对患者经静脉自控镇痛，采用20 μg/kg 瑞芬太尼＋10 mL 托烷司琼与100 mL 0.9%氯化钠溶液，在一次性镇痛泵内注入，设置其输注速率为2 mL/h。

1.3 观察指标

对两组术中使用瑞芬太尼的量、术后苏醒时间（结束手术刀睁眼时间）、气管导管拔除时间（结束手术到气管导管拔除时间）、术后肛门排气时间进行对比，采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）对两组术后2、12、24 h 静息状态下的疼痛情况进行评分（无痛为0 分，疼痛剧烈无法忍受计10 分），统计分析两组发生恶心呕吐（PONV）的概率。比较不同时期（麻醉前、麻醉5 min、麻醉30 min、手术完毕）两组患者超声检查动脉压（MAP）、心率（HR）变化；比较两组麻醉期间发生头晕、寒颤、胸闷、恶心呕吐、皮肤瘙痒等的不良反应[6]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组瑞芬太尼用量、术后各指标恢复情况比较

术后，研究组瑞芬太尼用量、苏醒时间、拔除气管插管时间均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；恶心呕吐发生率，两组肛门排气时间无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组芬太尼用量、术后各指标恢复情况比较

2.2 两组术后VAS 评分比较

术后，研究组患者在2、12 h 静息状态的VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后VAS 评分比较（± s，分）

表2 两组术后VAS 评分比较（± s，分）

组别例数术后2 h术后12 h术后24 h研究组342.0±0.82.0±0.72.6±0.7对照组343.1±1.22.8±0.92.7±0.8 t 4.4474.0910.549 P 0.0000.0000.585

2.3 比较两组不同时期血流动力学变化

两组MAP、HR 评分在麻醉前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉后5 min、30 min 和手术完毕后，研究组的各项评分明显更高（P＜0.05），见表3。

表3 两组不同时期血流动力学变化对比（± s）

表3 两组不同时期血流动力学变化对比（± s）

组别对照组（n = 34） 研究组（n = 34）tP MAP/mmHg麻醉前81.55±10.8181.15±11.200.625 ＞0.05 5 min70.01±9.2578.67±9.784.178 ＜0.05 30 min69.34±9.3277.25±10.474.652 ＜0.05手术完毕69.01±9.0377.82±10.803.841 ＜0.05 HR/（次·min-1）麻醉前80.70±9.6580.12±10.260.356 ＞0.05 5 min70.25±7.7677.05±7.183.225 ＜0.05 30 min70.45±7.3776.78±7.763.375 ＜0.05手术完毕71.12±6.7876.03±7.053.120 ＜0.05

2.4 两组麻醉期间发生不良反应情况比较

麻醉期间研究组发生不良反应发生率（8.82%）低于对照组，两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 麻醉期间两组发生不良反应发生率对比[n（%）]

3.讨论

腹腔镜手术只需利用特殊器械且一个或数个小的手术切口便可完成相关手术操作，是当前临床应用较多的一种微创手术治疗方法[4]。和传统的开放性手术相比，腹腔镜手术具有较高的安全性，但是因为该手术也属于一种创伤性手术，而且患者整个腹壁腹膜会因手术过程中建立的人工气腹的刺激而产生牵拉性损伤，因此术后患者的疼痛感比较明显[5]。相关研究指出，疼痛感较严重时既会对患者的心理状态造成较大影响，降低患者的配合度和依从性，还会通过内分泌、神经等系统的干扰使患者激素分泌量增加，降低手术的有效性，进而影响到患者的安全[6-8]。

因为T6 ～L1 神经前支主要支配着患者腹部的肌肉、皮肤与腹膜的感觉神经，而髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经皮神经主要对下腹部皮起着支配作用，这些神经与腹部前壁是利用腹内斜肌与腹横肌间的TAP 连接的，且沿途分支也支配着各腹前外侧壁肌层。如果能有效阻滞这些神经束也能缓解腹腔镜给患者带来的疼痛感，促使患者生命体征在手术期维持稳定。随着当前临床不断提高对麻醉和镇痛效果的要求，外周神经阻滞技术也在逐步提升，有效结合麻醉技术和超声技术，可较大程度保障阻滞成功率，控制并发症情况，缓解术后患者的疼痛程度，麻醉效果更佳，为实现腹横肌平面阻滞的奠定了基础[9]。TAPB指的是把局麻药注入TAP，通过对前腹壁神经的阻滞达到缓解腹壁镇痛的目的。在TAPB 中辅助超声引导，可防止机体出现损伤，促使TAP 内可准确注入局麻药物，较大程度提高了阻滞成功率，因此科学合理的TAPB 方法的镇痛效果与硬膜外阻滞的效果相似。

本文在研究过程中通过腹腔镜下对附件囊肿手术患者实施超声引导下联合TAPB 和全麻，手术中使用阿片类药物的情况明显减少，患者可在短时间内苏醒，且苏醒后能够较早的拔除导管。VAS 评分和PONV 评分也叫对照组明显改善。分析可知，主要原因是TAP 组织前腹壁神经的实际镇痛效果所致。同时还能阻滞神经冲动引发的阻断效果，最终导致因应激反应导致的分解代谢能力受到影响[10-11]。

综上所述，腹腔镜手术患者选择TAPB 联合全麻，患者使用阿片类药物的的情况和应激反应进一步减少，术后苏醒和拔管都用时较短，术后镇痛效果的改善也更显著，对患者术后尽快康复和并发症的减少情况都起到积极作用。作为复合麻醉和多模式镇痛的重要部分，TAPB技术的应用前景较好，还需今后加强研究。