美托洛尔联合坎地沙坦治疗冠心病并发慢性心力衰竭的效果

郭东娜

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称为冠心病）属于临床常见的心血管疾病，随着病情的进展能够加重冠状动脉狭窄程度，抑制心肌血供，引起心脏舒张或泵血功能异常，最终诱发心力衰竭（简称为心衰），严重危及患者的生命安全[1]。目前，冠心病合并慢性心衰患者主要采用β受体阻滞剂、硝酸酯类、抗血小板聚集、利尿剂等药物治疗[2]。其中美托洛尔作为β受体阻滞剂，对于体内儿茶酚胺释放与形成具有显著的抑制作用，继而调节患者心率，现已广泛应用于慢性心衰患者的临床治疗中。然而，部分研究发现虽然美托洛尔能够缓解患者的临床症状表现，但整体疗效仍有所局限[3-4]。坎地沙坦属于血管紧张素Ⅱ拮抗剂，其通过与血管平滑肌受体进行选择性合成，继而调节血管紧张素Ⅱ分泌，进一步阻断血管收缩、水钠潴留与交感兴奋途径，抑制心室重构。菏泽市第二人民医院在2019年11月—2020年10月期间针对收治的92例冠心病合并慢性心衰患者进行了对照研究，探讨美托洛尔与坎地沙坦在本病中的应用效果，以期完善临床治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象均为2019年11月—2020年10月于菏泽市第二人民医院就诊的冠心病并慢性心衰患者，共92例。纳入条件：参照2018年《稳定性冠心病诊治指南》[5]及《慢性心力衰竭基层诊疗指南》（2019年）[6]中对于冠心病与慢性心衰的标准确诊；通过纽约心脏病协会（New York heart disease assocation，NYHA）对于心功能进行分级，入选患者功能为Ⅲ级与Ⅳ级；研究方案已取得患者的知情同意权。排除标准：合并严重心律失常、急性心肌梗死、先天性瓣膜疾病、感染性心内膜炎等其他类型心脏疾病；恶性肿瘤；急性肺水肿；肝肾功能不全；1个月内使用过抗冠心病或心衰药物治疗者。按照随机数字表对于以上92例患者进行组别划分，即两组，每组各纳入46例对象。对照组性别比例男性/女性为25/21；年龄46～74岁，平均（62.55±4.28）岁；冠心病病程范围2～15年，平均（7.23±1.30）年；NYHA分级为Ⅲ级32例，Ⅳ级14例。研究组性别比例男性/女性为25/21；年龄43～77岁，平均（62.50±4.65）岁；冠心病病程范围为2～14年，平均（7.28±1.55）年；NYHA分级为Ⅲ级31例，Ⅳ级15例。对照组与研究组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。菏泽市第二人民医院伦理委员会对于研究方案批准。

1.2 方法

两组均采取抗心衰治疗，即使用强心、利尿、抗血小板聚集、保持水电解质平衡、硝酸异山梨酯等药物，吸氧，并注意保持良好的作息，充分卧床休息，低盐低脂饮食。对照组应用酒石酸美托洛尔（规格：50 mg×20片，批准文号：国药准字H37022364，生产厂家：烟台巨先药业有限公司）治疗，口服，首次用量为12.5 mg/次，2次/d，持续治疗7 d后增加至25 mg/次，2次/d，每间隔2周增加1倍药量，最大用量≤180 mg/d，持续治疗6个月。在此基础上，研究组应用坎地沙坦片（通用名：坎地沙坦片，批准文号：国药准字H20030771，由重庆圣华曦药业股份有限公司生产，规格：4 mg/片）治疗，口服，4 mg/d，1次/d，持续治疗7 d后根据患者病情调整用药量，通常增至8～12 mg/d，共治疗6个月。

1.3 观察方法

针对两组患者下列指标进行观察与比较。（1）临床疗效[7]：根据治疗前后NYHA分级与临床症状表现进行评价。显效：与治疗前相比，NYHA改善≥2级，临床症状消失或明显改善；有效：与治疗前相比，NYHA改善1级，临床症状有所改善；无效：与治疗前相比，NYHA未得到改善，症状未见好转或不断加重。总有效率（%）=（显效+有效）例数/每组总例数（46例）×100%。（2）采用彩色多普勒超声评价并比较两组治疗前后的心功能指标，包括：左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESD）。（3）针对两组心脏生化标志物进行对比，即在治疗前后采集患者空腹静脉血3～5 mL，高速离心后分离血清，以放射免疫法（试剂盒由上海远慕生物科技有限公司提供）检测基质金属蛋白酶（matrix metalloprotein-9，MMP-9），以酶联免疫吸附试验检（试剂盒由上海赛默罗德生物科技有限公司提供）测氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP），具体操作严格按照说明书执行。（4）不良反应：治疗期间进行统计与观察（头晕、腹泻、皮疹、恶心呕吐等）。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组冠心病并慢性心衰患者的临床疗效对比

在总有效率观察与对比中，研究组结果为95.65%较对照组80.43%高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组冠心病并慢性心衰患者的临床疗效对比 [例（%）]

2.2 治疗前后两组冠心病并慢性心衰患者心功能指标对比

治疗前的各项心功能指标对比中，对照组与研究组的结果差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后的LVEDD、LVESD指标对比中，研究组结果较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.01）；LVEF指标对比中，研究组较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 治疗前后两组心功能指标对比 （）

表2 治疗前后两组心功能指标对比 （）

组别 LVEDD（mm） LVEF（%） LVESD（mm）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组（n=46） 59.80±7.45 46.20±4.85 38.45±5.03 47.52±4.98 41.65±5.45 32.52±4.12对照组（n=46） 59.78±6.98 51.25±5.44 38.43±4.78 43.05±4.47 41.62±4.79 37.20±4.00 t 值 0.013 4.700 0.020 4.530 0.028 5.528 P值 0.989 0.000 0.984 0.000 0.978 0.000

2.3 治疗前后两组冠心病并慢性心衰的心脏生化标志物指标对比

治疗前的心脏生化标志物指标对比中，对照组与研究组的结果差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后的MMP-9、NT-proBNP指标对比中，研究组结果较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 治疗前后两组冠心病并慢性心衰的心脏生化标志物水平对比（ng/L， ）

表3 治疗前后两组冠心病并慢性心衰的心脏生化标志物水平对比（ng/L， ）

组别 MMP-9 NT-proBNP治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组（n=46） 235.85±35.45 167.52±15.85 739.85±80.52 388.65±55.47对照组（n=46） 234.65±32.85 195.65±16.74 738.98±79.85 560.65±59.82 t值 0.168 8.276 0.052 14.300 P值 0.867 0.000 0.959 0.000

2.4 两组不良反应比较

在不良反应对比中，两组发生率均为6.52%，结果对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组冠心病并慢性心衰的不良反应对比 [例（%）]

3 讨论

冠心病合并慢性心衰在临床十分常见，早期症状并不明显，晚期时可并发肺淤血与体循环淤血，表现为水肿、端坐呼吸、活动耐力下降等症状，给患者的健康与生命安全带来了巨大的影响。有研究[8]指出，慢性心衰具有复杂的病理生理过程，神经激素系统激活对于本病具有关键的作用。目前，β受体阻滞剂、硝酸酯类、抗血小板聚集、利尿剂等药物是治疗冠心病合并慢性心衰的主要药物，但不同用药方案取得了临床疗效存在差异性[9-10]。因此，采用有效的用药方案提高冠心病并发心衰患者的症状表现，强化心功能，抑制病情进展已成为临床学者研究与关注的焦点[11]。

美托洛尔属于β受体阻滞剂，对于心脏具有较强的选择性，且提高了患者心肌舒张功能，对于过度兴奋的肾素血管紧张素系统与交感神经具有抑制作用，进一步增加了心肌细胞受体数量，改善钙超负荷情况，恢复交感系统对于心脏的支持能力，继而逆转心肌重构[12-13]。同时，美托洛尔通过阻断儿茶酚胺的释放及生成途径，继而改善心率，维持心室舒张功能的稳定性，促使心肌功能恢复[14]。有研究[15]发现，冠心病合并心衰患者受交感神经过度兴奋的影响，能够提高儿茶酚胺活性，增加心率与心输出量，进一步加重心肌负荷与耗氧量，并分泌出大量的血管紧张素Ⅱ等内分泌激素，促进心肌重构。坎地沙坦是一种血管紧张素Ⅱ拮抗剂，能够有效抑制血管紧张素Ⅱ过度激活，继而缓解或纠正组织增生、血管收缩与水钠潴留等问题，降低末梢血管阻力，逆转左心室肥厚，阻断心室重构途径[16]。坎地沙坦对于体内激肽酶Ⅱ无明显的抑制作用，所以不会干扰体内缓激肽的降解能力。虽然美托洛尔与坎地沙坦的作用机制存在差异性，但均能够抑制体内神经内分分泌的激活效应，阻断疾病进程，降低死亡率。本文研究发现，在总有效率比较，研究组结果较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗后各项心功能指标均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结果说明，两种药物联合应用通过调节体内神经内分泌系统激活效应，有效缓解了疾病进程，使心功能得以改善。

部分研究发现，心脏生化标志物对于冠心病合并慢性心衰发生、进展均有显著的评估作用[17-18]。其中NT-proBNP是在心脏受到压力负荷下释放出的产物，在慢性心衰中发挥着重要的作用，该物质能够参与心肌重构与心肌损伤过程。MMP-9作为基质金属蛋白酶中的重要成员，可以有效降解细胞外基质，促进心室重构与心肌间质纤维化。本文研究结果发现，治疗后研究组MMP-9、NT-proBNP水平较对照组更低，差异有统计学意义（P＜0.01）。结果说明，美托洛尔联合坎地沙坦能够有效抑制心室重构，减少心肌损伤。从治疗安全来看，两组不良反应对比差异无统计学意义（P＞0.05）。可见，两种药物协同作用对于整体治疗的安全性无明显影响，安全可靠。

总之，美托洛尔与坎地沙坦联合应用于冠心病并心衰患者中能够进一步改善其心功能，提升整体治疗效果。