知信行管理模式对PICU护士预防导尿管相关尿路感染行为的效果研究

马慧菲 黄向红 岑金珠 黄玉萍

广西壮族自治区妇幼保健院 广西 南宁 530000

导尿管相关尿路感染（Catheter-Associated Urinary Tract Infection,CAUTI）指患者留置导尿管后或者拔除导尿管 48 小时内发生的泌尿系统感染，是最常见的院内感染之一[1]。发生CAUTI可使患儿的平均住院日延长，不仅增加家庭经济负担，还增加患儿痛苦，并可能导致患儿出现严重的后遗症，影响其预后。美国感染控制协会指出,采取适当的预防感染策略可以预防 17%～69% CAUTI的发生[3]。因此,CAUTI 的预防较治疗更为关键[4]，而护士在预防CAUTI 中起着至关重要的作用。有研究报道，护士对CAUTI预防认知不足，对预防措施的依从性偏低，有必要改进护理管理模式[5]。而于翔等[6]调查发现,ICU护士对预防 CAUTI 的态度较为积极,但相关专业知识掌握不平衡,且行为落实尚有提升空间,需要进一步的知识培训和行为监督。知信行（knowledge-attitude-practice，KAP）管理模式将理论与实践相结合、信念与行动相一致的理论已广泛应用于临床护理工作中，并取得了显著的效果[7]。但目前国内外有关 KAP 理论管理模式应用于CAUTI预防的研究仍较少，特别是对儿童重症监护病房（PICU）护士方面的研究更缺少。因此强化PICU护士对预防CAUTI的干预行为具有重要意义。本研究采用KAP管理模式对本院PICU护士预防CAUTI 行为进行干预，通过系统化培训使其掌握正确的 CAUTI 预防知识，促进其态度转变并采取恰当行为，取得较好效果，现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用整群抽样法，选取本院两个院区2019年 6月至2019年12月68名PICU护士作为研究对象。纳入标准：① 均为本院注册护士，PICU临床工作时间 ＞12个月； ② 研究期间在岗； ③ 自愿参与本次研究。排除标准：①未取得护士执业资格证书；②科室轮转或进修护士；③调离本护理单元或不愿继续参加本研究。68名护士中，男 5名，女63名，年龄21～35岁，平均（ 26.4±4.55）岁。学历：大专 26 名，本科 42名。职称：护士 31名，护师 25 名，主管护师 12名。

1.2 方法

1.2.1 组建KAP管理小组 组建KAP管理小组，小组成员共7名，由PICU护士长1名任组长，组员为两院区PICU副护士长2名、高年资护理骨干4名（两个院区各2名）。学历均为本科。职称：主管护师5名，副主任护师 2名。工作年限：11～15 年4名，16～20 年 2 名，＞20 年1名。聘请医院感染管理科护长1名及PICU、感染管理科医疗专家各1名，共3名为小组学术顾问。KAP管理小组工作职责：调查本院两院区PICU护士对预防 CAUTI 知识的掌握程度、所持的态度信念和落实措施的具体行为；针对相关知识的薄弱点进行对应的知识培训, 增强CAUTI的预防意识；定期进行行为督导检查，落实CAUTI预防护理质量；干预期间，收集手卫生正确率、尿液标本采集正确率、导尿管留置时间及CAUTI 发生率相关数据。

1.2.2 调查工具 问卷包括研究对象的个人信息和KAP调查问卷,个人信息包括性别、年龄、学历、职称、工作年限；KAP调查问卷采用姜文彬等[8]编制的《导尿管相关尿路感染预防知信行量表》调查PICU护士CAUTI预防知信行现状,该量表包括知识 - 留置导尿适应证、知识 -CAUTI预防策略、态度、行为4 个维度45 个条目,答案选项均采用Likert4 级评分法表述,从回答总是／非常有效／ 非常同意到从不／无效／不同意，最消极的答案为 1 分，最积极的答案为 4分。量表共 45 题，其中CAUTI 预防知识 30题，CAUTI预防态度 8题，CAUTI 预防行为 7题。预防行为条目中“成人患者留置导尿,使用 16 ～18 Fr 导尿管”改成“患儿留置导尿,使用 8 ～16Fr 导尿管”。该量表C ronbach’s a 系数为 0.914,内容效度为 0.895。以调查总份数乘以条目满分得出应得总分,用研究对象给出的实际条目分值相加得出实得分,实得分除以应得分得出得分率,得分率越高说明研究对象对CAUTI预防知识掌握越全面,预防措施实施的依从性越高,并且能够将CAUTI预防指南中提出的措施落实到日常工作中。

1.2.3 调查方法 干预前采用问卷星形式,生成的问卷链接由专人负责统一发送给研究对象参与答题, 每个IP地址只能完成1份问卷；调查问卷内每道题均为必答题,避免漏答的现象。问卷预计完成时间 8～10min ,因此生成问卷时设置答题时间 10～15min ,以控制应答质量。共发放68份调查问卷，均提交，问卷有效提交率为 100.00%。对问卷调查结果进行统计分析，针对 68名PICU护士对知识、信念、行为现状，制订“知信行”干预计划。

1.3 实施KAP管理模式

1.3.1 系统化知识培训 KAP管理小组中高年资护理骨干4名（两个院区各2名）参加院外CAUTI 防治知识培训班，在小组学术顾问指导下根据指南内容，每月组织 CAUTI 预防专项培训 2次，2h/次，采用 PPT 授课、情景教学、现场演示的方式对小组成员进行系统化培训，持续时为2个月，内容为 CAUTI 现状、背景、严重后果及预防措施等，重点阐述留置导尿管的适应症和拔管指征、CUATI 的预防策略及执行标准，提高 PICU人员护士对 CAUTI 的认知。培训结束后进行理论考核，不合格者进行指导后重新考核。

1.3.2 信念养成 在系统化知识培训期间，使 PICU 护士了解 CAUTI 发生的危险因素，建立积极、正确预防 CAUTI 的信念和态度，并使其认识到 CAUTI 的严重性以及PICU护士在CAUTI预防中的重要责任。

1.3.3 行为规范 KAP管理小组根据调查问卷行为维度的缺陷，严格督导手卫生执行、导尿管使用、尿液标本采集等情况，不断反馈，落实。根据行为心理学中的“ 21 天效应”[9]，行为规范期共4个月。第 1 个月为行为习惯强化期，管理小组每天督导护士行为，确保护士掌握并执行留置导尿的适应症、导尿管拔除指征、CUATI的预防策略； 第 2 个月开始每个月督导 1 次，连续 3 个月，为行为习惯巩固期。

1.4 观察指标

1.4.1 知信行问卷：比较干预前、干预后PICU护士知信行问卷总分及知识、信念、行为各维度的得分情况。

1.4.2 比较PICU护士KAP管理模式干预前、干预后手卫生正确率、尿液标本采集正确率、导尿管留置时间及CAUTI 发生率。

手卫生正确率=正确的手卫生次数/实际进行的手卫生次数×100%；

尿液标本采集正确率=同期正确采集尿标本的次数/统计周期内采集尿标本督查总次数×100%

导尿管留置时间：记录两组患者导尿管置入至拔除的时间，并计算导尿管留置时间

CAUTI 发生率：参照《医疗机构导尿管相关尿路感染预防指南》（2014年版）中的诊断标准主要包括临床诊断和病原学诊断两大部分。临床诊断：留置导尿管患者具有叩击肾区疼痛或尿路刺激症状 （尿频、尿急、尿痛）,同时结合尿培养结果、尿白细胞计数确诊。尿液白细胞计数女性≥10个高倍视野，男性 ≥5个高倍视野。病原学诊断:①通过显微镜检查，新鲜尿液标本每 30个视野中细菌数占半数视野。② 经病理学、手术或者影像学检查明确存在尿路感染。在临床诊断的基础上，符合以上条件之一即可诊断为尿路感染。

1.5 资料收集方法

实施KAP管理模式干预前发放《导尿管相关尿路感染预防知信行量表》，作为基线资料了解知信行现状，KAP管理模式干预结束后一周内再次对研究对象发放《导尿管相关尿路感染预防知信行量表》，调查其干预后量表得分情况。干预前数据：通过医院护理敏感指标数据库调取2019年 1月至2019年6月CAUTI 预防的相关指标：手卫生正确率、尿液标本采集正确率、导尿管留置时间及CAUTI 发生率数据；干预后数据：2019年6月至2019年12月，每月由KAP管理小组收集手卫生正确率、尿液标本采集正确率、导尿管留置时间及CAUTI 发生率数据。对比干预前、干预后CAUTI 预防的相关指标。

1.6 统计学分析方法

采用 SPSS 22.0 软件包进行统计学分析，采用率、构成比、均数±标准差对各维度得分进行统计学描述；采用 t 检验（双侧检验）、方差分析、相关性分析进行统计推断，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

干预后护士 CAUTI 认知情况调查表各维度得分，较干预前得到了明显提高，在对干预前后的各维度得分进行配对资料 t 检验之后发现，差异均具有统计学差异，相关数据详见表 1。通过比较实施KAP管理模式干预前、后手卫生正确率、尿液标本采集正确率、导尿管留置时间及CAUTI发生率存在显著的统计学差异，PICU 护士的手卫生正确率、尿液标本采集正确率比干预前得到了显著提高，导尿管留置时间及CAUTI 发生率均减少, 相关数据详见表 2、表3。

表 1 干预前、干预后前后CAUTI 预防知信行各维度得分（ ±s，分）

表 1 干预前、干预后前后CAUTI 预防知信行各维度得分（ ±s，分）

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表2 行为习惯干预前后CAUTI 预防相关指标比较（%,n）

表3 干预前后导尿管留置时间及尿路感染发生情况的比较

3 讨论

美国疾病预防控制中心(CDC)的调查结果显示，CAUTI已成为最常见的院内感染[10]。但是若预防措施恰当，有 69%的 CAUTI 完全是可以避免的[11]。2016 年国家卫计委将 ICU 导尿管相关尿路感染发生率纳入护理质量敏感指标，从国家政策层面明确，因而护士有责任及义务减少 CAUTI的发生率[12]。护士在感染控制中发挥重要作用，提高其感染控制的知信行水平能够降低感染的发生率[13]。PICU护士是导尿管置入及维护等方面的主要参与者，更是作为患儿的直接照顾者，在CAUTI对预防中责任重大，应具备早期识别CAUTI及预防护理的专业技能，并通过与医生合作，进行早期预防护理干预，防患于未然。

本研究显示，KAP管理模式干预后患儿CAUTI发生率低于干预前(P<0.05)。分析其原因:一方面KAP管理模式通过知识培训,提高了PICU护士对CAUTI的认知，有效地增强了其正确的操作观念,规范其不当的操作行为；另一方面，KAP管理模式干预后加强了PICU护士的风险防范意识，提高了PICU护士对患儿CAUTI早期征兆的评估及掌控，从而降低了患儿CAUTI的发生率。本次研究还发现 , KAP管理模式干预前后 PICU患儿的导尿管留置时间、尿液标本采集正确率存在显著的统计学差异，PICU 护士的手卫生正确率也比干预前得到了显著提高。分析其原因：本研究以KAP管理模式作为切入点，通过对PICU护士进行CAUTI 防治知识培训，有效地增强了PICU护士对留置导尿管的适应症和拔管指征有了正确的评估及掌控，在行为规范期，管理小组督导PICU护士行为，使PICU护士掌握并执行尿液标本正确采集和正确对手卫生。

本研究遵循理论和实践相结合、信念和行动相一致的知信行基本理论，以及知识、信念、行为三者之间环环相扣、相互影响、相互促进的基本特征，建立有效的KAP管理模式，明显提高PICU护士对预防CAUTI知识和态度水平，并规范及强化了PICU护士对CAUTI的风险评估和预防护理行为。但由于研究只针对 1家医院，是否适用于其它医院的 PICU 病房，尚需多中心、大规模调查实验。