血友病性与骨性关节炎全膝置换术后失血量的比较*

王彭禾，汪小健，吴丛姿，金红婷，童培建

(1.浙江中医药大学第一临床医学院，杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第一医院骨伤科，杭州 310006)

血友病是一种隐性X染色体遗传性凝血疾病，由缺乏凝血因子FⅧ(血友病A)或FⅨ(血友病B)引起[1]。严重血友病(血浆FⅧ∶C或FⅨ∶C水平<1%)的关节出血发作频率可达每年20～30次[2]。关节内反复出血可导致滑膜炎症、肥大和新生血管的形成，蛋白水解酶的释放激活破骨细胞，导致纤维化、软骨变性进而导致进行性关节损伤和血友病性关节炎(hemophilic arthritis，HA)[3]。HA最常累及膝、髋、肘和踝关节。在过去的几十年里，全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是治疗晚期HA最有效的方法，可明显缓解疼痛、改善关节功能。目前一期TKA术后出血量的评估尚无充分的研究比较，故本研究拟回顾性分析行TKA的HA与膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)患者术后短期的失血量，评估手术安全性，以期为指导完善未来血友病患者手术相关准备提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月至 2021年3月浙江中医药大学附属第一医院骨伤科收治的行单侧一期TKA的27例HA患者作为HA组，其中25例为血友病A型，2例为血友病B型。选取同期行TKA的57例男性KOA患者作为KOA组。HA组纳入标准：(1)经血液科医师确诊为血友病；(2)反复膝关节出血史；(3)初次行单侧TKA；(4)术前凝血指标正常。KOA组纳入标准：(1)确诊晚期KOA；(2)术前凝血指标正常；(3)行初次单侧TKA。排除标准：(1)同时行双侧TKA；(2)正在使用或1周内使用过抗血小板或抗凝药；(3)有冠状动脉粥样硬化性心脏病、恶性肿瘤等重大内科疾病；(4)有严重出血倾向；(5)病史记录不详、数据缺失。本研究均获得浙江中医药大学附属第一医院伦理委员会审核批准(批件号2021-KL-007-02)。

1.2 方法

1.2.1凝血因子替代方案

术前常规检查凝血因子及其抑制物浓度。血友病A型患者围术期采用重组FⅧ制剂(百因止)替代治疗，血友病B型患者采用重组FⅨ制剂(贝赋)。替代方案[4]：血友病A型患者补充凝血因子量=(需要达到的FⅧ浓度-检测的FⅧ浓度)×体重(kg)×0.07×(1—红细胞比容)，血友病B型患者补充凝血因子量=体重(kg)×(需要达到的FⅨ浓度—检测的FⅨ浓度)。FⅧ的半衰期为8～12 h，故首剂输注后每8～12小时再输注首剂的一半，以维持所需达到的FⅧ水平。FⅨ的半减期为12～24 h，故每天给药1～2次。手术当天凝血因子浓度维持在100%左右，术后前3 d维持在80%左右，术后第4～6天维持在60%左右，术后第7～14天维持在40%左右，此后逐渐减量维持在20%～30%。结合患者血常规、凝血功能和凝血因子水平计算补充量。

开始替代治疗后每3天复查血浆凝血因子及其抑制物浓度，若伤口引流量明显增加、血红蛋白水平下降较多及手术部位肿胀则需输注血浆同时增加凝血因子用量。当血红蛋白水平<90 g/L时，给予同型红细胞输注。

1.2.2手术方案

HA组及KOA组均由同一高年资主任医师主刀完成，手术步骤基本一致。患者仰卧位，行气管插管全身麻醉。手术取膝正中纵行切口，长约15 cm，经髌旁内侧入路，安装合适的假体。放置引流管1根，弹力绷带加压包扎。所有患者术前均静脉滴注1.0 g氨甲环酸。

1.2.3术后处理

引流管于术后夹闭6 h后开放。术后KOA组常规药物和物理抗凝治疗，HA组只行物理抗凝治疗，未行药物抗凝；术后1～3 d行股四头肌主动收缩锻炼、屈膝、直腿抬高锻炼，3～5 d后指导患者下床扶拐行走。

1.2.4观察指标

比较两组总失血量、显性失血量、隐性失血量、血红蛋白最大丢失量、输血率和术后住院时间。(1)总失血量。根据Gross方程[5]计算，公式1：总失血量=术前血容量×(术前红细胞比容—术后最低红细胞比容)/(术前及术后最低红细胞比容之和的一半)+输血量。1个单位的去白悬浮红细胞相当于120 mL的全血容量。(2)术前血容量。根据Nadler方法[5]计算，并考虑性别、体重、身高，男性公式如下：术前血容量=0.366 90×身高(m)3+0.032 19×体重(kg)+0.604 10。(3)显性失血量。显性、隐性失血量的总和为总失血量。公式2：显性失血量=术中失血量+术后引流量。术中失血量由抽吸瓶中、纱布和敷料中回收的血量来估计，术后伤口的引流量根据引流器中回收的血液量来估计。(4)隐性失血量。隐性失血量是因组织出血和溶血造成的失血量。公式3：隐性失血量=总失血量—显性失血量。(5)血红蛋白最大丢失量。根据公式4[5]估算：血红蛋白最大丢失量=术前血红蛋白浓度—出院前最低血红蛋白浓度+异体血红蛋白输入量。1个单位的去白悬浮红细胞中约含有24 g血红蛋白，可使血红蛋白水平上升6 g/L[6]。(6)输血率。公式5：输血率=输血人数/总人数×100%。(7)术后住院时间。手术日期至出院日期的天数。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、身高、体重、BMI、手术时间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组围术期数据比较

HA组总失血量、隐性失血量、血红蛋白最大丢失量、术后住院时间均大于KOA组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组住院期间均未出现血肿、感染、下肢深静脉血栓形成及关节假体松动等并发症。

表1 两组一般资料比较

表2 两组围术期数据比较

3 讨 论

对轻型血友病患者可使用1-去氨基-8-D-精氨酸加压素治疗，也可使用氨甲环酸等抗纤溶药物[7]。中度的滑膜病变影响正常活动者，常用的治疗方式是滑膜切除，包括开放性滑膜切除术、关节镜下滑膜切除术等；在年龄相对较小、关节软骨和关节间隙相对正常的HA合并关节畸形患者中，膝关节周围截骨术是减轻疼痛、矫正轴向偏移(膝内外翻畸形)及严重屈曲挛缩畸形的一种治疗方法[8-9]。对于严重的关节病变，TKA是首选。一些中期研究[10-12]和少数长期随访研究[13-15]证实了良好的效果，患者满意度高，膝关节功能明显改善，疼痛缓解明显。

围术期凝血因子补充方案在不同的文献中有不同的报道，最常用的替代方案以《世界血友病联盟(WFH)围术期凝血因子替代治疗指南》[16]为参考，并结合临床经验和患者状况进行调整。一般情况下，行TKA当天凝血因子浓度维持在100%左右，术后前3 d维持在80%左右，术后第4～6天维持在60%左右，术后第7～14天维持在40%左右，此后逐渐减量至20%～30%。作为发展中国家，综合考虑国内患者的经济条件及手术满意度，建议手术当日维持凝血因子浓度在100%左右，术后前3 d维持在80%左右，术后第4～6天维持在60%左右，此后可逐渐减量。当然，如果经济条件允许，术后1周内可适当提高凝血因子浓度。此外，手术前后评估和监测凝血因子抑制物及抑制物阳性患者的止血管理也是格外需要重视的问题。笔者建议，伴低滴度者需检测凝血因子回收率或分析半衰期；对于高滴度、高反应性抑制患者应尽量避免手术。若必须手术，则需要评估医院是否具备丰富经验的血友病诊疗团队，是否能够快速动员检验、药品、血库等相关资源，以及患者与家属是否已经充分知情手术风险[4]。

理论上来说，血友病患者外科手术后发生血栓的风险较低。本研究中未观察到术后发生血栓的患者，且纵观历年来国内外多项关于血友病患者术后并发症的系列研究大多未观察到症状性静脉血栓栓塞症(VTE)病例，但时有术后发生VTE的个案报道[17-18]。目前国内外文献中有关VTE预防的意见不一，普遍接受的建议为术后不需常规抗凝治疗，但仍应给予其他预防VTE的物理措施，如使用弹力绷带、早期主动功能锻炼及早下床活动等。鉴于术后出血率远远超过血栓形成的风险，建议血友病患者避免抗凝治疗，尤其是FⅧ抑制物阳性的患者更需要谨慎。一旦发生了VTE，治疗原则同普通患者，但应更加密切地监测凝血功能，防止引发或加重出血。本研究中KOA组术后采用了常规药物和物理抗凝治疗，HA组只行物理抗凝治疗，未行药物抗凝，这对术后出血量的影响存在一定偏倚，但不影响最终结果。

出血过多是血友病患者行TKA的最大挑战。本研究中，HA患者TKA术后总失血量、隐性失血量、血红蛋白最大丢失量均明显大于KOA患者(P<0.05)，而两组显性失血量无明显差异(P>0.05)。值得注意的是，血友病患者隐性失血量往往大于显性失血量。之前的研究显示，HA患者全膝关节置换术中失血量变化范围在 300～3 000 mL[19]。据报道，非血友病患者初次TKA后发生关节血肿的概率在0.3%～1.6%[15]。而血友病患者TKA后的血肿发生率明显高于非血友病患者，且1周内出血风险最高[20]。主要原因包括：凝血因子浓度过低、出现凝血因子抑制物、滑膜出血和术后功能锻炼不当等[21]。本研究中，HA 组出血量仍较多，术后6例(22.2%)需要输血，KOA组有5例(8.8%)需要输血，平均红细胞输入量HA组大于KOA组。

本研究作为回顾性研究，尚存在一些不足：(1)缺乏出院后随访的记录，未能评估手术的中长期疗效；(2)两组手术时间存在差异，这对显性出血量的影响最大，但本研究结果显示两组显性失血量无明显差异(P>0.05)；(3)两组年龄、身高、体重等比较存在差异，笔者认为晚期HA患者多年纪较轻，长期缺乏运动导致肌肉萎缩，体重下降，晚期KOA患者多为老年人，肥胖更是导致KOA进展的重要原因。此外，有研究显示，TKA术后隐性失血量与患者的年龄、体重、BMI等呈正相关，患者年龄、体重、BMI越大，术后隐性失血量就越多[22-24]。本研究中KOA组年龄、体重、BMI均高于HA组，但HA组的隐性失血量仍明显高于KOA组。笔者希望以后可以进行前瞻性研究使数据更具有说服力。

综上所述，对于晚期血友病患者，TKA围术期HA组出血量较KOA组增多，但通过持续监测凝血功能、及时补充凝血因子，仍可获得较好的疗效。在临床上，需充分考虑患者的自身情况、经济条件等因素，为患者制订个性化的治疗方案。因晚期HA患者多年纪较轻，活动较频繁，这就意味着假体的使用寿命将缩短，且容易有术后反复出血、多次翻修、多次更换、感染风险增加等诸多问题。从这个角度出发，建议医院相关部门积极宣教，提高民众对血友病的认识，增加公共卫生医疗的投入，早期诊断，及时行凝血因子替代治疗，避免或延缓晚期膝关节HA的发生，减轻患者的负担。