右美托咪定复合尼卡地平在全身麻醉老年高血压患者全膝关节置换术的应用研究*

熊言顺，疏树华，王 迪，王 胜

(中国科学技术大学附属第一医院/安徽省立医院麻醉科，合肥 230001)

全膝关节置换术是目前解决老年患者终末期膝关节病唯一有效的途径，而这类人群中往往伴有高血压等基础疾病。高血压常导致血管结构和功能改变、血管壁脆性增加、顺应性降低及心血管自我调节功能低下等特点，围术期管理不善，可能导致心脑血管意外等风险。膝关节周围特殊解剖伴有丰富血供和神经末梢，手术创伤和止血带应激反应会进一步加重高血压患者血流动力学波动。尽管右美托咪定能在一定程度上减轻这种应激反应，稳定血流动力学，但高血压控制不佳的患者行膝关节置换术时，血流动力学波动依然较为剧烈，需要多次加深麻醉或给予降压药来消除严重高血压反应[1]。因此，本研究探讨右美托咪定复合尼卡地平对全身麻醉下膝关节置换术老年高血压患者血流动力学和苏醒效果影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月至2020年1月本院关节外科行单侧全膝关节置换术的60例患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄>60岁；(2)原发性高血压病史；(3)术前不规则服药或血压控制不佳，血压>150/90 mm Hg，或伴有糖尿病、脑梗死，血压>140/90 mm Hg。排除标准：(1)患者进入手术室平静后血压≥180/110 mm Hg；(2)明显心肺功能不全、肝肾功能障碍；(3)传导阻滞和心动过缓；(4)颈部血管狭窄；(5)神经系统并发症、精神异常；(6)手术时间延长，止血带时间超过90 min。采用随机数字表法将60例患者分成右美托咪定组(D组)和右美托咪定复合尼卡地平组(DN组)，每组30例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较(n=30)

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

患者入手术室后开放外周静脉，输注平衡液，常规监测心率、心电图、血氧饱和度，并在局部麻醉下行健侧桡动脉穿刺置管测压，使用Nacotrend监测麻醉深度；麻醉诱导依次静脉注射甲强龙40 mg、咪达唑仑0.03 mg/mg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg及罗库溴铵0.8 mg/kg，待意识消失，面罩加压给氧去氮3 min后，置入3#(女)或4#(男)喉罩，潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率10～14次/分钟，新鲜气体流量2.0 L/min，吸入纯氧，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mm Hg；麻醉维持：丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1及1%～2%七氟醚维持麻醉；两组切皮前1 min上止血带，压力设定45～50 kPa，时间90 min，手术包扎结束松止血带；术中Nacotrend值维持在35～55，依据Nacotrend值及血流动力学变化调整麻醉药物和尼卡地平用量，保证足够麻醉深度和镇痛，术中间断静脉滴注顺式阿曲库铵，维持肌松；两组置入假体前于关节周围行鸡尾酒镇痛，手术结束前5 min停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼。两组入手术室后静脉泵注0.5 μg/kg 右美托咪定10 min，然后0.4 μg·kg-1·h-1维持，DN组上止血带前5 min泵注0.5～1.5 μg·kg-1·min-1尼卡地平注射液；两组在置入假体时停止泵注右美托咪定、尼卡地平并停用七氟醚。若出现心动过速(>100次/分钟)和心动过缓(<50次/分钟)，给予适量艾司洛尔或阿托品，若出现收缩压(SBP)>160 mm Hg或<110 mm Hg，给予适量降压药或升压药。

1.2.2观察指标

(1)两组一般资料、Nacotrend值及麻醉药物用量；(2)入手术室平静后(T0)、置入喉罩时(T1)、止血带充气加压后3 min(T2)、去除滑膜时(T3)、截骨时(T4)、安装假体时(T5)、松止血带后3 min(T6)和拔除喉罩后5 min(T7)的血流动力学变化；(3)两组异常血流动力学和血管活性药使用情况；(4)手术视野清晰度、苏醒质量及前后不良反应；(5)分别采用Richer镇静-躁动评分(SAS)和视觉模拟评分法(VAS)标准评估躁动和疼痛反应；(6)手术视野质量分级标准，Ⅰ级：手术视野出血较少，不需要吸引；Ⅱ级：手术视野出血较少，偶尔吸引；Ⅲ级：手术视野有一定出血，需要经常吸引，妨碍视野；Ⅳ级：中度出血，需要经常吸引，妨碍手术视野；Ⅴ级：严重出血，需要持续吸引，妨碍手术视野。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组苏醒时间和麻醉药物使用量比较

两组苏醒时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与D组比较，DN组丙泊酚、瑞芬太尼及七氟醚使用量减少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组各时间点血流动力学指标比较

DN组在T2～T5及T7的SBP、舒张压(DBP)水平低于D组，差异有统计学意义(P<0.05)。与T0比较，D组在T1、T5、T6的SBP、DBP水平降低，而DN组在T1～T7时SBP、DBP水平降低，D组在T6、T7的心率增加，DN组在T6增加明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组苏醒时间和麻醉药物使用量比较

表3 两组各时间点血流动力学指标比较

2.3 两组血流动力学异常情况比较

D组发生高血压比例和降压药使用比例明显高于DN组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组血流动力学异常情况比较[n=30,n(%)]

2.4 两组苏醒和拔管期间不良反应及手术视野清晰度比较

D组SAS为5分的比例高于DN组，手术视野清晰度低于DN组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组苏醒和拔管期间不良反应及手术视野清晰度比较(n=30)

3 讨 论

全膝关节置换术是目前重塑老年患者晚期膝关节功能障碍唯一途径，特别是合并高血压、糖尿病、脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病等1种或多种复杂基础疾病患者，围术期血流动力学管理尤为重要，因手术创伤和止血带双重应激反应导致严重高血压，甚至心脑血管意外等风险，临床经验更多则是通过加深麻醉来消除这种应激反应。

右美托咪定是目前临床应用广泛的α2受体激动剂，具有明显镇静、镇痛、抗焦虑及抑制交感神经系统活性等药理特点，以及降低围术期应激反应，稳定血流动力学等优势[2]。研究表明，右美托咪定具有在一定程度上减轻止血带的缺血再灌注损伤及高血压反应等优点[3]，但临床实践发现，右美托咪定并不能完全改善上述双重应激反应在该类人群中导致的异常高血压反应，而过度加深麻醉则影响患者术后苏醒质量[4]。因此，预防该类高血压人群在膝关节置换术中高动力心血管反应是麻醉管理关键之一。

尼卡地平是临床常用的双氢二吡啶类钙离子拮抗剂，可扩张外周血管，增加心脑肾等重要脏器的血流灌注和功能保护，具有起效快，降压平稳可控、恢复快，恢复后无反跳等特点[5-6]。依据尼卡地平临床上有效治疗量(1～2 μg·kg—1·min—1)及围术期高血压管理目标[7]，本研究显示DN组术中SBP和DBP均低于D组，且术中血压基本维持在150/90 mm Hg以下，6例患者术中发生短暂SBP≥160 mm Hg，仅4例患者需要再次单次静脉给予降压药处理。两组松止血带时均未出现严重低血压，可能与术毕前5～10 min停止泵注麻醉药物及安装假体时停止尼卡地平和右美托咪定泵注，部分疼痛应激恢复，以及交感兴奋有关。尼卡地平可引起反射性心率增快，但两组心率变化无明显差异，说明右美托咪定和尼卡地平联合使用不仅削弱了术中强烈应激导致的术中急剧高血压反应，且避免了心率过快或过慢等不良反应，维持血流动力学稳定，保护心肌和减少氧耗[8]，相关研究也表明尼卡地平能明显降低全身麻醉气管插管或苏醒拔管时高血压反应[9]。

本研究结果发现，DN组和D组苏醒时间无明显差异，可能跟右美托咪定和麻醉药物及时停用有关，但DN组麻醉药物用量均低于D组，可能在于尼卡地平具有辅助加深麻醉作用，与阿片类药物协同参与降低伤害性刺激反应，具体机制尚不清楚[10-11]，同时在Nacotrend 监测下，也避免了过度加深麻醉[12]。躁动是麻醉苏醒期间主要不良反应，跟术后不良刺激、疼痛、麻醉药物残留及脑缺血缺氧等有关[13]，尽管右美托咪定能减少全身麻醉苏醒期躁动和认知障碍现象[14]，本研究显示两组拔管后疼痛评分无明显差异，但DN组苏醒期间SAS为5分的比例明显低于D组，一方面可能在于尼卡地平扩张动脉血管，抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善微循环，增加脑血流，改善脑氧代谢，避免脑灌注不足造成术后神经功能恢复差的状况[15]，另一方面可能与吸入麻醉药物使用量减少有关[16]。止血带应用明显减少膝关节手术创面渗血，两组均未出现手术视野清晰度Ⅲ～Ⅴ级，而D组有8例出现Ⅱ级，DN组仅1例，但不影响手术操作，一方面可能与术中较高血压波动有关，另一方面可能与肥胖或超重患者的止血带压力设定有限有关。因此，适度控制性降压不仅能减少出血，而且能避免过高止血带压力加重缺血再灌注损伤[17]。

综上所述，右美托咪定复合尼卡地平能为老年高血压患者行全膝关节置换术时提供更为稳定的血流动力学和清晰的手术视野，同时也提高了术后苏醒质量，降低了围术期不良反应，值得临床研究和应用。