侧方入路单孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术(附37例报告)

张一忠，齐长磊，帅勇锋，陈军杰，俞振良，唐健松，李 杨，吴卫东

(1.宁波大学医学院附属医院疝与腹壁外科，浙江 宁波，315020；2.宁波市北仑中医院普通外科；3.宁波大学医学院附属医院北仑分院普通外科；4.宁波市北仑第三人民医院普通外科；5.上海交通大学附属第一人民医院胃肠外科)

腹腔镜技术在国内已开展30年，越来越多的患者在微创理念下获益。腹部腹腔镜手术的观察孔主要选择在脐或脐周，为再次腹腔镜手术观察孔的选择带来一定困难。同时，脐部瘢痕、感染、湿疹等也为脐周建孔带来困扰。2021年6月至8月我们探索经侧方入路行单孔腹腔镜完全腹膜外腹股沟疝修补术(lateral single incision laparoscopic totally extra-peritoneal，L-SILTEP)，现将体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2021年6月至8月依托2家中心5个协作单位同步完成的37例患者，其中男33例，女4例；26～87岁，平均(51.21±18)岁；身体质量指数16.6～27.23 kg/m2，平均(22.68±2.52)kg/m2；腹股沟疝分型按Gilbert分型，Ⅰ型9例、Ⅱ型12例、Ⅲ型7例、Ⅳ型2例、Ⅴ型5例、Ⅵ型1例、Ⅶ型1例。纳入标准：临床诊断为单侧腹股沟疝，术前均行盆腔CT检查。排除标准：急性嵌顿疝；身体质量指数>30 kg/m2；心肺功能不能耐受全身麻醉；麦氏点及反麦氏点有手术疤痕或有皮肤感染。手术主刀均为本文第一作者及通讯作者。本研究经宁波大学医学院附属医院伦理委员会批准,文号：2019XJSXM006。

1.2 手术方法

1.2.1 手术器械 手术分别选用自制的单孔Port(专利号：ZL201920494681.X,图1)及一次性单孔Port(图2)，高清腹腔镜系统。10 mm或5 mm腹腔镜，常规腹腔镜器械，带吸引功能的电钩——彭氏多功能手术解剖器，型号SY-IVB(N)-1。补片采用轻量型大网孔补片。

图1 自制的单孔Port 图2 一次性单孔Port

1.2.2 一般准备 扶镜手立于患侧肩部，术者立于患侧，患者取头低脚高15°向健侧倾斜15°仰卧位。复发疝术前需留置导尿；气腹压力维持在12 mmHg，气腹流量20 L/min。

1.2.3 操作步骤(L-SILTEP六步法) 第一步：切口选择与装置的置入(图3、图4)。取麦氏点或反麦氏点上1～2 cm处做2 cm皮纹切口，顺腹外斜肌腱膜方向斜行切开腱膜，钝性分开腹内斜肌及腹横肌，显露腹膜外脂肪，用食指或器械探查并钝性扩大间隙，置入单孔Port，充气建立完全腹膜外操作间隙。第二步：建立通道并分离间隙(图5、图6)。沿内环上方切开腹膜外脂肪层，贴腹膜进入Bogros间隙并做初步拓展，随后从侧方向内环上2～3 cm方向分离，穿过内环前进入Retzius间隙，向远侧分离至过耻骨联合2 cm的位置，然后自下而上扩大间隙，上至耻骨联合上8 cm，下至耻骨梳韧带下2～3 cm。第三步：处理疝囊(图7～图10)。分离疝囊，以斜疝为例，采用外侧优先法，可沿外侧腹膜先分离疝囊侧后方，游离精索血管，随后转内环内侧扩展间隙，从前内侧分离，这种以腹膜为导向的操作方法对斜疝疝囊更方便处理。对于未生育或阴囊疝疝囊周围粘连增厚的病例，选择在内环下方结扎横断。女性则保留子宫圆韧带，从内环下方切开疝囊，沿韧带周围将囊壁及腹膜切开至距内环5 cm以上的位置，然后连续缝合切开的腹膜。第四步：精索结构去腹膜化并拓展间隙(图11～图13)。精索结构去腹膜化，推平腹膜返折线。沿髂耻束内侧面进一步拓展Bogros间隙，直至髂前上棘的位置。第五步：放置补片并直视下排气(图14、图15)。采用大网孔轻量型3DMax补片(大号)或UMF补片(15 cm×10 cm)，将补片内卷后由单孔装置的中间观察孔置入，以疝环为中心展开补片，完全覆盖肌耻骨孔。铺片铺设采取先内下后外上的方法。随后用分离钳压住补片下缘直视下排气，同时观察腹膜上抬压住补片。第六步：取出Port缝合切口。取出Port，检查切口有无出血，如有腹腔内积气，可用气腹针穿刺切口处腹膜排气。缝合腹内斜肌腱膜，连续缝合切开的腹外斜肌腱膜。缝合皮肤关闭切口。

图3 切口设计 图4 装置置入

图5 切开腹膜外脂肪(腹膜前筋膜) 图6 向内侧游离Retzius间隙

图7 松解内环周边 图8 从后外侧解剖，分离腹膜与精索血管

图9 从内侧解剖，完成疝囊游离 图10 完整剥离疝囊

图11 精索结构去腹膜化 图12 精索结构去腹膜化

图13 解剖完成状态 图14 补片铺平

图15 直视下排气

2 结 果

37例手术均顺利完成，发生被动腹膜破损17例，其中12例破损在半月线与半环线起始部位的交叉处，其余5例发生于疝囊分离时；手术时间(出入镜时间)平均(47.62±16.75)min，术后平均住院(2.05±0.80)d；术后发生血清肿1例，于第7天、第30天随访，无复发及其他并发症发生。

3 讨 论

单孔腹腔镜完全腹膜外疝修补术自2009年首先报道以来[1]，已得到国内外专家的广泛认同[2-5]。自2018年10月我们开展了经脐腹直肌后鞘前入路的单孔腹腔镜完全腹膜外疝修补术[6]，其手术入路类似于常规TEP，均为经脐周腹直肌后鞘前[7-10]。为便于处理双侧及疑难复杂疝，我们于2020年1月开展经脐后鞘后入路的单孔腹腔镜完全腹膜外疝修补术[11]，取得了良好效果。随着手术的开展，我们发现有的患者前下腹壁及脐周存在手术瘢痕、湿疹等情况，对手术建孔及术后恢复带来一定困扰，因此我们考虑能否结合单孔技术的特点利用侧方入路进行腹腔镜腹股沟疝的修补。单孔技术虽然存在直线视野、器械与镜子同轴操作、器械操作角度小、排烟困难等缺点[12]，但同轴操作同样是单孔技术的优点。观察孔与操作孔在同一部位，可使术者直接在镜头引导下进行手眼同步的直视操作。因此，单孔侧方入路存在临床需求及技术可行性。

L-SILTEP中，我们选择麦氏点或反麦氏点上2 cm处做2 cm皮纹切口，一方面可完全避开脐周或脐下的手术疤痕区域，另一方面侧腹壁腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌均未切断，而且三层扁肌不同方向，术后切口疝的发生减少。术中切开腹膜外脂肪后可直接进入Bogros间隙，以腹膜为导向沿腹膜前操作，避开下腹正中复杂的腹横筋膜结构，层面仅仅在多层的腹膜前筋膜内或之间进行，解剖相对简单。对于斜疝尤其阴囊疝，由于从Bogros间隙入手贴腹膜直奔内环，更容易显露与剥离疝囊，简化了手术操作，同时手术层面的出血少。选择麦氏点或反麦氏点上2 cm置入Port，其镜子与器械的主操作方向与腹股沟管平行，更容易同时处理腹股沟管内的病灶，尤其女性斜疝伴有子宫圆韧带囊肿的病例。通过整合手术经验，完善手术技巧建立的流程化六步法，方便了手术的标准化，利于复制与推广。

L-SILTEP从侧方进行解剖，与常规中间入路视野所观察到的解剖有所区别，尤其“精索鞘”结构。精索鞘由Stoppa等[13]提出，在很多文章尤其开放腹膜前术式中被提及，主要描述包裹精索结构并被精索结构顶出内环进入阴囊的膜层。精索鞘的表述相对抽象，解剖图谱中鲜有详细描述，包括李健文教授近期关于膜解剖的文章中有提及而无具体描述[14]，常规完全腹膜外疝修补术中，中间入路由于外侧受后鞘延伸阻隔，打开进入外侧Bogros间隙时已破坏了腹横筋膜、精索鞘的完整结构。侧方由于入路自外而内，可完整解剖外侧Bogros间隙，从外侧识别腹横筋膜、精索鞘的外侧结构，以便建立起腹膜前间隙的完整解剖认识。在此，我们观察到的精索鞘是一个锥形分布的筋膜结构，包含腹横筋膜、腹膜前筋膜，完整包裹精索进入内环。见图16。

图16 精索鞘结构展示

腹腔镜完全腹膜外疝修补术后复发的一个重要原因是放气时补片随腹膜上抬而上浮卷曲[15]。L-SILTEP因观察孔在侧方，补片放置后排气时可用一把操作钳压住补片下缘，直视下观察完整的放气过程，确保补片下缘无卷曲，以减少疝的复发。

L-SILTEP的操作难点主要是腹膜保护及避免破损。本组病例发生被动腹膜破损17例，其中12例破损在半月线与半环线起始部位的交叉处，5例发生于疝囊分离时。破损主要集中于半月线与半环线起始部交叉处的原因在于：此处腹膜极为菲薄，腹膜前筋膜与腹横筋膜之间融合紧密，此处操作容易造成腹膜破损，而腹膜破损后因活瓣效应导致腹膜摆动、上抬会缩小操作空间，给手术带来困难。预防措施是先分离Bogros与Retzius间隙，扩大下腹空间，最后再向上分离半月线与半环线起始部位的交叉处。这样即使腹膜破损对手术的影响也有限。而在半月线与半环线起始部交叉处这个腹膜易破部位分离时，应利用高清镜头引导，仔细辨别局部膜结构，左手钳将腹膜下压保持张力展现空间，右手电钩钝性加锐性逐步分离，如此可减少腹膜破损的发生。

L-SILTEP也存在先天不足：(1)局限于单侧疝，处理对侧相对困难；(2)皮肤切口不能隐藏，美容效果差。因此在手术适应证的选择上需要谨慎，尤其双侧疝、有美容需求、肥胖或手术切口周围有疤痕、感染的患者，不建议采用侧方入路施术。

L-SILTEP在技术上是可行的，流程化六步操作是可复制的。侧方入路为疝外科医生提供了全新的手术入路，为中线建孔存在禁忌或相对禁忌的患者提供了另一种方案，同时为观察腹股沟区膜解剖结构提供了一个由外而内的全新视角。由于目前病例数量较少，随访时间也较短，还需进一步的病例数据验证其有效性。