王宽宇教授“痰阻乳络”病机思想论治粉刺性乳痈经验浅析

陈 静，李 威，孔祥定，王宽宇

(黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

“粉刺性乳痈”是顾伯华教授[1]于1985年首次提出，并收录于《实用中医外科学》，其病理特点相当于现代医学的浆细胞性乳腺炎或肉芽肿性小叶炎。此病多发生于非哺乳期，病因不明，一般认为与乳房发育、哺乳情况、药物作用、创伤、感染及免疫等多种因素有关[2]。该病的早期阶段表现为乳头溢液，却往往被忽视，临床多因乳房肿块、破溃流脓等就诊[3]，可伴有发热、下肢红斑、关节肿胀等，该病病程长，缠绵难愈，复发率高[4]。西医缺乏有效治疗方案，中医综合疗法疗效确切，但“对证”才“见效”。王宽宇教授为黑龙江中医药大学附属第一医院外二科主任，主任医师，博士研究生导师，三级教授，全国第三批优秀中医临床人才，黑龙江省名中医，龙江医派学术思想传承人。王师潜心研究乳腺疾病的中西医结合诊治30余年，见解独到，用方精妙。笔者有幸师从王师学习，现总结其治疗粉刺性乳痈的经验，以期与同道们共同进步。

1 粉刺性乳痈的病因病机

中医各大流派对粉刺性乳痈病因病机的认识各有千秋。顾老在《实用中医外科学》[1]中描述该病的病因病机：素有乳头畸形，肝郁气滞，气滞血凝，凝聚成块，郁久化热，热盛肉腐成肿，溃后成瘘。燕京外科流派认为，此病多因情志郁怒或忧思过度而致，怒伤肝、思伤脾，肝脾受损水液运化失常，湿浊内生聚而为痰，气滞痰凝久而成块；或肾气亏虚，经络阻隔，气血凝滞，日久成核[5]。历任中华中医药学会乳腺病分会主任委员林毅教授认为异物郁积为本病的主要病因[6]。病机为异物闭塞乳络，气血运行不畅，气滞痰凝，血瘀、痰瘀互结成块，郁而化热，热盛肉腐成脓[7]。丘平等[8]认为该病属阴证，临床症见红肿热痛阳证之象为标证，实为本阴标阳；肝失疏泄，寒痰瘀阻为其病机；标证为寒痰瘀阻，日久化热、化腐之象。赵素贞等[9]提出本病多发于过敏性体质人群，与外感风邪相关，“风为百病之长”，易兼夹湿、热、火毒之邪而为病，湿热蒸酿成脓，溃后成瘘；风性游走，挟湿热下犯肌肤而出现肢体结节性红斑。而王师基于古今中医理论及多年的临床经验总结出“痰阻乳络”的病机理论。痰湿、痰浊阻滞乳络，乳络不通或通而不畅，聚而结块，痰阻阳郁，化火成脓。痰阻日久，正气耗损，不能托毒外出，脓液清稀，淋漓不尽，久不收口。痰邪易夹风、夹瘀为患，故可兼见他证。

2 “痰阻乳络”病机理论的学术基础

王师认为“痰阻乳络”是具有古籍铺垫、理论支撑、病证存在及疗效印证的病机理论，在粉刺性乳痈的治疗中值得进一步品鉴。

2.1“痰阻乳络”学说的理论基础 中医古籍中无粉刺性乳痈之病名，其类似记载要属明代申斗垣的《外科启玄》：“有养螟蛉子为无乳，强与吮之，久则成疮，经年不愈，或腐去半截，似破莲蓬样，苦楚难忍，内中败肉不去，好肉不生，乃阳明胃中湿热而成，名曰乳疳。”可见乳疳发病于非哺乳期，症状表现与粉刺性乳痈相类似，病程亦长，迁延难愈。《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“又有内未怀胎，外无哺乳，而生肿痛者，系皮肉为患，未伤乳房，此肝胃湿热凝结也。”可见古籍认为本病与湿邪关系密切，痰为湿所聚，而湿与痰均是人体脏腑气血失和，水谷津液运化失常的产物。外感六淫、内伤七情、嗜食辛辣，均可煎灼津液而为痰，脏腑功能失调、阴阳气血不足亦可生痰[10]。痰湿之邪尤与肝、脾、肾关系密切。

《丹溪心法》云“气顺则一身之津液亦随气而顺矣”“痰因气滞而聚”，若情志不遂，肝气不舒，气机运行不畅，则津液敷布失常，停积为痰。脾为“生痰之源”，正如《景岳全书·痰饮》云：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾；盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦为痰；故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾。”若饮食不节或思虑过度，损伤脾胃，脾失健运，水液不能正常敷布，停而为饮，饮凝成痰[11]。肾阳不足，气化失司，阳虚水泛，反侮脾土，积聚成痰。痰为机体的病理产物，随气升降，无处不到，滞留乳络，聚而为块。而痰为阴邪，重浊黏滞，具有凝结积聚、黏滞胶着的特点[12]，其致病多漫肿无头，难消、难溃、难敛。正如《丹溪心法》所云：“凡人身中有结块，不痛不红，不做脓者，多为痰浊流注”。此与粉刺性乳痈的特点极为相似，因此王师总结其病机为“痰阻乳络”，在脏与肝、脾、肾密切相关。

2.2“痰阻乳络”学说的病证基础 粉刺性乳痈隐匿期表现为乳头脂样、粉刺样、油样溢液，溢液属中医广义痰饮的范畴，其形态多为黏稠状，与中医痰湿、痰浊特点相仿；而此类乳头分泌物多由残留乳汁淤积、乳头发育不良、外伤等导致，失治后侵及周围组织发生炎症反应，继而形成肿块。肿块为有形之痰聚积而成。乳房在中医脏腑归属中未予指明，然乳房中空，形似六腑，受纳、传化乳汁，实而不能满，可见乳房与六腑特性相似，亦是“以通为用”。然痰阻乳络、乳络不通则易发病。初起肿块，不红不肿不痛，易由一个象限蔓延到多个象限，形成多灶性病变。正似痰湿随气流动的特点，无处不到，走窜乳络，留而为病。而脓之形成除热盛肉腐之外，尚有痰湿蒸酿。正如《外科全生集》曰：“脓之来，必由气血；气血之化，必有湿也。”因此痰阻阳郁，乳络局部阳气郁滞，日久化热化火，痰湿蒸酿，肉腐成脓。表现为肿物破溃，脓液夹杂粉渣样分泌物。因痰为阴邪，所以脓液不黄不稠，甚或清稀，非阳证之脓。溃后久不收口，僵块质硬，或形成瘘管，或反复发作，病程长达数年，均符合痰邪致病“重浊黏滞、不易速去”的特点。痰阻日久伤正，导致人体气血亏虚，脓液清稀，淋漓不尽，久不收口。同时痰邪易夹风邪致病，也可见痰随风循经下行犯于肌肤，出现关节肿胀、结节性红斑等。而“痰”和“瘀”均为机体“不通”状态下津血凝滞的病理产物，因此“痰”“瘀”也易兼夹致病，证见肿块质硬，刺痛等。

2.3“痰阻乳络”学说的体质基础及疗效印证 从体质学说角度，粉刺性乳痈与痰湿体质具有高度相关性[13]。从《黄帝内经》就有“司外揣内”“由表知里”的相关记载，并认识到体质影响疾病的转归及预后。清代叶天士重视体质辨识，在《临证指南医案·湿》中云：“凡论病，先论体质形色脉象，以病乃外加于身也。”到现代各医家进行的中医体质辨识，及流调学显示粉刺性乳痈患者中痰湿体质占比较高，且痰湿体质的BMI最大，肿块最大，病程最长[14-15]。基于上述理论支持，王师认为痰邪贯穿粉刺性乳痈的疾病全程，并提出“痰阻乳络”的病机学说，在疾病各期中运用多种治痰法，收到很好的临床疗效。这与各医家“从痰论治”的医案及报道也是相一致的。蒋思韵等[16]报道应用“清热燥湿、理气化痰”法联合外治治疗98例粉刺性乳痈患者，创面愈合快，复发率低。宣冀[17]按照疾病分期从痰论治浆乳21例，治愈18例，好转3例，随访1年无复发。这些医家的报道也反证了痰邪在粉刺性乳痈疾病发生发展过程中的重要作用及“痰阻乳络”学说的合理性。

3 分期论治、衷中参西；“化痰”“通络”贯穿始终

陆德铭教授将粉刺性乳痈分为溢液期、肿块期、瘘管期[18]，也有医家将其分为四期，即隐匿期、肿块期、成脓期和瘘管期[19]。王师认为粉刺性乳痈分为四期更贴近疾病的自然病程，在各期治疗中内外合治、衷中参西，取得显著疗效。

3.1溢液期 溢液期不易被患者发现或重视，也称为隐匿期。表现为乳头脂样、油样或粉渣样分泌物，一般触诊无肿块，或患者行乳腺超声检查时提示边界不清、形态不规则的低无回声区域。此为该病的较早阶段，及时进行乳管冲洗或拔罐、手法等排出分泌物、通畅乳络，再结合“行气消痰”的治疗原则口服中药调理，阻断疾病的进展，短期内即可痊愈。常用药物有陈皮、当归、香附、王不留行、桔梗、冬瓜子等。

3.2肿块期 痰浊凝滞或痰瘀胶结形成结块，即肿块期。表现为乳腺局部肿胀，皮肉胀急，质硬，皮色不变，肿痛不显，可迅速波及多个象限，舌淡，苔薄白或白腻，脉弦。此期辨证多属寒痰凝滞或痰瘀互结于乳络，给予“温阳化痰、通络散结、或兼活血”。常用药物有熟地、半夏、肉桂、鹿角胶、白芥子、皂角刺等。王师基于“痰阻乳络”思想并结合多年临床经验积累独创“乳痈膏”，燥湿化痰、温通乳络。主要药物生半夏、苦参、威灵仙、蒲公英、黄芩、白芷、土贝母等。方中以辛、温的生半夏为君，燥湿化痰，温通散结，以通乳络之滞；臣以土贝母、白芷，燥湿祛风，消肿排脓，黄芩助半夏清热燥湿、泻火解毒；威灵仙祛风除湿通络；佐以苦参助半夏燥湿以化痰，助威灵仙以通络，蒲公英清热解毒、利湿。方中半夏、白芷、威灵仙性温，而黄芩、苦参、蒲公英、土贝母性偏寒，寒温并用、相互制约，既能燥湿化痰以祛除乳络中痰湿之邪，又能温通以散结、温阳化痰以通络。方中佐以祛风之品，以防痰邪挟风走窜或下注。在肿块期广为应用，肿块初起以促进其消散，肿块中晚期加速成脓，预防结节红斑及关节肿胀等。

3.3脓肿期 疾病进入脓肿期如局部皮色红肿明显，脓液黏稠，结合舌脉兼有热象者王师治以清热化痰，清透乳络，常用蒲公英、紫花地丁、连翘、皂角刺等药物；热象不显者治以温阳通络、透脓外出，常用白芷、皂角刺、半夏等药物，并积极应用现代诊疗设备促进疾病痊愈。对超声下可观察到明确脓腔者给予超声引导下脓腔置管冲洗，以排出脓液及腐肉。而对多灶性微脓肿或相互贯通的多条扩张导管给予小切口搔刮清创，清除刮匙可及范围的腐肉及粉刺样物质，同时联合加压冲洗，清除刮匙不可及范围的腐肉及粉刺样物质。术后继续按上述治则辨证施治，脓成较快，脓腔愈合迅速。

3.4瘘管期 多数粉刺性乳痈患者经过肿块期及脓肿期的治疗疾病即可痊愈，小部分因失治误治或体质因素出现肿块漫肿不消，难于成脓或溃后脓水淋漓，久不收口。王师认为此期多为正气亏虚、余毒未清，欲消肿块，必以温药振奋人体阳气，以化寒痰之凝滞。提出治疗关键以“补”为主，以“温”为要。多给予温补阳气、温阳化痰、温通乳络、兼顾脾胃，以化生气血、扶正祛邪。

4 调理体质、预防复发

粉刺性乳痈病情复杂，临床治疗较为棘手，现代医学多使用激素全身性治疗，疾病复发率竟达16%～50%[20]，中医综合疗法在该病的治疗中广泛应用，疗效显著，复发率降低明显，但仍有文献报道其复发率在6.2%～18.9%[21]。王师在遣方用药过程中提出预防该病复发的关键是对体质的调理，该病病机为“痰阻乳络”，在脏与肝、脾、肾密切相关，为本虚标实之证。本虚即正气亏虚，相当于现代医学的“免疫功能低下”，痰浊或痰瘀为标，即邪气。“扶正”即调理肝、脾、肾脏腑功能，疏肝、健脾、补肾使其恢复平衡。“祛邪”即“化痰、通络”，使邪去正复、乳络畅通，恢复机体“免疫功能”，预防疾病复发。

5 典型病例

患者，女，31岁，断乳2.5年，2019年9月12日因“右乳肿块6天”初诊。6 d前无明显诱因右乳出现乒乓球大小肿块，皮色正常无肿痛，未治疗。3 d后肿块迅速增大至鸭蛋大小，波及2个象限，胀痛，部分区域皮色暗红，局部皮肉胀急，质硬，平素易怒、手足不温、胸闷善太息、乏力、大便溏泻，舌淡苔白厚腻，脉弦滑。辨证：肝郁脾虚、寒痰阻络；王师认为患者粉刺性乳痈尚处于肿块期，肝气不舒、脾虚湿盛、寒痰阻络，治以“温阳化痰、通络散结、疏肝理脾”。予阳和汤合柴胡疏肝散加减：肉桂5 g、半夏15 g、白芍10 g、柴胡15 g、陈皮15 g、川芎10 g、熟地黄25 g、炒白术30 g、鹿角胶10 g、夏枯草15 g、白芥子10 g、石见穿10 g、皂角刺15 g、香附10 g、甘草5 g。外敷王师独创的乳痈膏，燥湿化痰、温通乳络。

2019年9月17日二诊。肿块较前未见增大，皮色暗红范围扩大，质硬范围缩小，局部波动感明显，触痛明显，舌淡苔白厚腻，脉弦滑。王师考虑疾病进入脓肿期。行超声检查提示为多灶性脓肿，多条扩张乳管相互贯通。入院给予小切口搔刮清创，清除鱼肉样肉芽组织及少量清稀脓液，无明显臭气；同时联合加压冲洗，清除刮匙不可及范围的腐肉及脓液，脓腔置管，术后每日进行冲洗，质硬肿块区继续外敷乳痈膏。中药汤剂守方再进1周。

2019年9月24日查房。局部质硬范围明显缩小，仅在引流脓腔周围略硬，冲洗液清澈透明，皮肤颜色正常，无胸闷善太息、手足略转温，乏力减轻，大便改善，舌淡红苔白微腻，脉细滑。王师考虑肝气得舒、寒痰初化、气血初亏，上方去石见穿、鹿角胶、夏枯草，加黄芪30 g、当归10 g、茯苓15 g、砂仁5 g、人参10 g。继续温化寒痰、健脾祛湿、补气养血。继续外敷乳痈膏、隔日冲洗。

2019年10月8日查房。乳房局部触诊质地如常，无触痛，手足转温，无乏力易怒，大便正常，舌淡红苔薄白，脉沉细。王师考虑此期重在补气养血促进肉芽生长，调理体质预防复发，治以疏肝健脾为法。给予参苓白术散合柴胡疏肝散加减：柴胡10 g、山药20g、白芍10g、川芎15g、白扁豆20g、香附10 g、炒白术20 g、陈皮15 g、半夏10 g、茯苓15 g、甘草10 g、太子参10 g。继服1周以善后。拔除引流管、停止外敷药物。

[按] 本案女性微胖、平素易怒、手足不温，素体湿重，肝气不舒、脾气不健，运化失司，水湿聚而为痰，加之离乳后部分乳汁停留乳管内，寒痰阻滞乳络，不通则痛，肝气不舒则胸闷善太息，脾虚湿盛则大便溏泻，经络不通，阳气不能温煦四末则手足不温。王师认为乳房形似六腑，受纳、传化乳汁，亦是“以通为用”。故应用阳和汤温化寒痰，并认为阳和汤为温化寒痰之良方；联合柴胡疏肝散以疏肝解郁，配伍炒白术以健脾，夏枯草、半夏行气化痰，佐以石见穿、皂角刺通乳络。二诊症状改善，部分成脓，中西结合清除脓液及坏死组织，守方继观。三诊患者肝气渐舒、乳络渐通、寒痰渐化，遂去石见穿、鹿角胶、夏枯草，加当归、黄芪、人参补气养血，茯苓、砂仁健脾益气，继续温化寒痰、补气养血，促进肉芽组织生长。四诊患者不适之证不显，舌淡红苔薄白，脉沉细。王师考虑此期重在补气养血促进创面愈合，调理体质预防复发，故重视患者肝脾之调理，给予柴胡疏肝散合参苓白术散加减。

6 小 结

王师传承龙江医派学术思想，在实际病例中不断进行发挥，总结出粉刺性乳痈“痰阻乳络”的病机学说，治疗中“化痰、通络”贯穿始终，重视肝脾肾脏腑功能的调理，独创乳痈膏，内外合治，衷中参西。王师的学术思想经临床实践检验，具有疗效确切、缩短病程、复发率低等满意效果，为同道提供借鉴，其学术思想将在今后的临床和实验中进一步验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。