舒适化浅镇静策略下早期活动预防重症监护室老年机械通气病人谵妄的效果及其对肌力及重症监护痛苦体验的影响

王书会，翟静雅，赵俊红

机械通气是维持重症监护室(ICU)病人生命活动的重要手段，但机械通气会造成病人生理机能适应性改变，影响病人精神状态和认知水平[1]。老年病人自身机体功能退化，无法耐受机械通气带来的痛苦。镇静镇痛可保证机械通气的安全性，减轻病人不适感，提高舒适度[2]。但过度镇静镇痛可导致病人循环波动，引发谵妄和精神状态异常，造成脱机延迟。因此，优化镇静策略、减少不良反应的发生是临床中深入探索的问题。2016年国外有学者提出了以病人为中心的舒适化浅镇静策略，即eCASH理念[3]，强调以早期镇痛、舒适化浅镇静、人文关怀和促进舒适的方式使病人从镇静状态逐渐恢复意识，减少过度镇静为病人带来的刺激。机械通气和镇静镇痛使病人处于制动状态，影响肌蛋白的生成和分解，造成病人神经肌肉功能障碍，引发ICU获得性衰弱(ICU-AW)[4]。早期活动可锻炼病人对肌肉的利用率，提高病人耐力，有效避免病人肌肉萎缩[5]。为此，我院特进行eCASH理念下早期活动对ICU老年机械通气病人谵妄的效果研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月—2021年8月ICU老年机械通气病人为研究对象。纳入标准：符合机械通气应用指证[6]；符合镇静、镇痛治疗策略[7]；实施机械通气时间≥48 h；病人或家属签订知情同意书；研究经伦理委员会批准(伦理审批号：20191014)。排除标准：患有严重急性呼吸窘迫综合征；实施心肺复苏术后；因病情或其他原因转出ICU病人。将125例符合研究标准病人按抽签法分为对照组62例、观察组63例。对照组：男33例，女29例；年龄62～77(68.49±4.73)岁；心血管类疾病21例，消化系统疾病15例，外伤手术后10例，呼吸系统疾病11例，其他5例。观察组：男37例，女26例；年龄64～76(69.22±4.19)岁；心血管类疾病19例，消化系统疾病11例，外伤术后13例，呼吸系统类疾病13例，其他7例。两组病人年龄、病情等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法 两组病人均给予基础治疗措施。

1.2.1 对照组 实施常规镇痛镇静和康复护理：由负责人员使用躁动镇静评估量表(RASS)评估病人表现，间隔2 h评估1次；4～6 h使用1次重症监护病房疼痛观察工具(CPOT)评估病人疼痛状况，遵医嘱给予镇痛药物，保持CPOT评分为0～3分；于每日09:00停止使用镇静类药物，为病人实施镇静中断唤醒；2 h更换1次病人体位，按摩病人小腿腓肠肌和四肢关节，对于清醒病人应指导其进行主动活动，包括抬腿和屈伸等，每天2次，每次20 min。

1.2.2 观察组 实施eCASH理念下早期活动。①早期镇痛：组建镇静镇痛管理小组，全面评估病人疼痛情况和意识状态后确定治疗方案。首先遵医嘱给予瑞芬太尼镇痛，然后对脑功能受损或无定向力病人给予CPOT评估，清醒有定向力病人给予数字疼痛量表评估，以病人基本无痛为标准。②舒适化浅镇静：在充分镇痛基础上给予病人适当镇静，选择右美托咪定注射泵给药，每间隔1 h利用RASS评估病人镇静状态，以最小剂量达到病人最大舒适度为目标，维持病人RASS评分为-2～0分，保证病人达到合作、舒适、平静浅镇静状态。③加强人文关怀：所有护士都应了解病人个人习惯和性格特点；根据病人病情状况和家属要求适当增加探视时间，并在工作区域增加时钟配置，强化病人对时间和人物的定向力；每晚睡前半小时为病人播放舒缓音乐；制作简易手势图片，教会病人手势所代表的含义。④加强舒适感：翻身时轻拍病人常受压部位，温水浸泡病人手脚并按摩。⑤早期活动：机械通气24 h后负责人员评估病人，RASS评分>-3分时即可开始早期活动。按摩病人四肢，并活动病人四肢关节，从远端至近端进行主动和被动活动。并指导病人手握握力球进行训练，每天4次，每次30 min；在病人脱机24 h后协助病人坐于床沿，若可坚持15 min，则转换为床旁站立，并帮助病人转移至床旁椅上，每天1次，每次30 min；若病人离床活动无其他不适，则可依靠工具辅助行走并逐渐转为独立行走，每天1次，每次30 min。

质量控制：以上所有干预措施均由我院重症医学科中2名具有5年以上临床经验的高级职称人员进行文献和资料查阅，对组内成员进行培训，培训合格后正式实施。所有研究结果均由组长审核无误后进行统计。

1.3 观察指标与判定方法 ①谵妄发生情况：利用ICU谵妄评估诊断表(CAM-ICU)评估病人谵妄情况，并记录两组病人谵妄发生率和谵妄状态持续时间。CAM-ICU的判断特征：以病人基础精神状况为依据，若病人出现精神状态的波动为阳性；测试病人识别图片和指定数字的能力，回答错误3个或3个以上则为阳性；根据4道是非问题判断病人思维是否正常，回答错误1道证明思维紊乱，计为阳性；RASS得分不为0分则为阳性。当病人同时具备前2个特征或后2个特征时则证明谵妄存在。②重症监护痛苦体验：使用机械通气病人重症监护体验量表评估两组病人重症监护痛苦体验(Cronbach′sα系数为0.865，KMO系数为0.884)。该量表包含技术体验(4条)、治疗与病情信息(3条)、环境感受(7条)、人际支持需求(5条)、认知与感受改变(4条)，每条计1～5分，取平均值。计算总分，得分越高提示病人监护体验越痛苦。③肌力水平：由专业治疗师利用医学研究委员会肌力评分(MRC-Score)对病人进行肌力评估。治疗师从反方向给予病人阻力，测试病人对阻力的克服情况，针对病人踝背屈、伸膝、髋屈曲、伸腕、肘屈曲和肩外展对抗阻力情况和活动范围以及肌肉收缩程度进行评估，总共分为13级，总分60分，得分<48分则为ICU-AW。以上所有测试过程均由同一名治疗师在同一环境内完成。

2 结果

表1 两组病人干预后谵妄发生情况比较

表2 两组病人干预后重症监护痛苦体验比较 单位：分

表3 两组病人干预后肌力水平比较

3 讨论

镇痛镇静治疗是ICU老年机械通气病人基础治疗措施中的重要部分，在提高病人对机械通气的适应性，增强病人治疗舒适度中有重要意义[8]。但机械通气阶段病人无法有效沟通，常规镇痛镇静可能导致过度镇静情况的出现，不利于病人远期预后。eCASH理念在早期镇痛的基础上实现最小化镇静，辅之以最大化的人文关怀，可帮助ICU病人达到最佳舒适度[9]。

本研究结果显示，观察组病人干预后谵妄发生率和谵妄状态持续时间均低于对照组(P<0.05)，重症监护体验中认知与感受改变、人际支持需求、环境感受、治疗与病情信息和技术体验评分以及总分均低于对照组(P<0.05)，说明eCASH理念对缩短ICU老年机械通气病人的谵妄状态持续时间、降低谵妄发生率有明显作用，同时还可减轻病人的重症监护痛苦体验。谵妄是ICU病人的常见并发症，其主要表现为思维混乱和认知障碍[10]；重症监护痛苦体验可反映病人的治疗舒适度和心理状态。ICU老年机械通气病人治疗时间较长，加上长期遭受机械通气治疗的影响，增加了病人疼痛和烦躁等情绪[11]。常规镇痛镇静措施为尽快缓解病人疼痛感，对镇痛镇静类药物剂量无特殊要求[12]。虽可减轻病人疼痛、使病人维持于平静状态，但过量使用可能造成镇痛镇静过度，影响病人意识状态，引发谵妄。eCASH理念的不同之处在于：主张以病人为中心，实施舒适化的浅镇静[13]。eCASH理念给予早期镇痛，并坚持无痛标准，避免因镇痛不充分导致病人躁动情绪，同时可降低后续镇静药物的使用率[14]。在充分镇痛的基础上使用注射泵持续最小剂量给予镇静药物，并频繁评估病人镇静状态，使病人在舒适的基础上处于浅镇静，减少因深度镇静造成的部分意识功能丧失，降低谵妄发生率[15]。人文关怀和加强舒适感的措施可借助家属的探视和个性化处理等项目为病人提供情感支持[16]。借助音乐疗法、定向力恢复和日常身体护理等措施促进病人意识恢复，增强病人治疗期间舒适感，降低病人重症监护痛苦体验[17]。

本研究还显示，观察组病人干预后ICU-AW发生率低于对照组，MRC肌力评分高于对照组(P<0.05)。提示eCASH理念下的早期活动对恢复病人肌力水平效果更为显著。机械通气和镇静镇痛的治疗措施需病人长期卧床，对病人的肌力有一定负面影响[18]。常规康复护理针对病人的肌力恢复措施主要为按摩和清醒后的主动活动，对病人影响较小。eCASH理念下的早期活动是在病人机械通气24 h后进行，此时病人实施的阶梯式活动措施均是在有效的镇静镇痛基础上，训练效果明显[19]；除含有按摩和主动活动措施外，还增加了握力球和床旁转移等措施，可循序渐进地促进病人肌肉蛋白的形成，减少骨骼肌细胞去神经支配，有利于病人肌力的恢复，减少关节挛缩，降低ICU-AW的发生。

综上所述，实施eCASH下的早期活动可显著促进ICU老年机械通气病人的肌力恢复，减少ICU-AW发生率，同时还可预防谵妄的发生，降低病人重症监护痛苦体验。本研究结果与卞红等[20]研究结果相似，但其研究主要针对病人机械通气时间和住院时间展开讨论，对病人谵妄和肌力恢复的单独讨论较少，而本研究则主要针对病人的谵妄发生和肌力恢复开展研究，并增加了体验相关指标，使研究结果更加丰富。但本次实验未针对病人的镇静达标时间和清醒恢复时间讨论，今后还应对eCASH理念深入探讨，找到最合适、最有效的干预措施。