绳梯穿刺法与扣眼穿刺法在动静脉内瘘穿刺中的应用效果比较

黄 娟，黄烨雯，余 霖

动静脉内瘘是维持性血液透析病人常用血管通路，高达95%的维持性血液透析病人基于动静脉内瘘构建血管通路，以避免反复穿刺、降低感染发生率[1-2]。穿刺手法是动静脉内瘘使用寿命的独立影响因素，不合理穿刺极易诱发动静脉内瘘血管闭塞、失功等，不仅会影响动静脉内瘘功能及寿命，还易诱发相关并发症[3-4]。张翠[5]研究显示，血液透析病人动静脉内瘘穿刺相关并发症发生率高达44.12%，对临床治疗效果、病人生命健康构成了威胁。临床动静脉内瘘穿刺方法可分为区域穿刺、绳梯穿刺、扣眼穿刺3类，其中区域穿刺法因出血时间长、易诱发血管狭窄，临床应用率低，而绳梯穿刺法是临床最常用内瘘穿刺术，扣眼穿刺技术则属于新兴穿刺术，现有文献对上述两种穿刺方法的研究侧重点各异，对其优劣势尚未形成统一结论，难以为临床动静脉内瘘穿刺提供依据。本研究在动静脉内瘘穿刺中应用绳梯穿刺、扣眼穿刺2种方法，比较两种穿刺方法的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2020年1月—2021年6月收治的80例血液透析病人为研究对象。纳入标准：确定行维持性血液透析，且周透析3次；确定以动静脉内瘘为血管通路，长度超过10 cm；内瘘流量>500 mL/min；病人认知、交流能力正常，能配合医护人员操作；对研究项目有全面了解，自愿参与。排除标准：出现动静脉内瘘动脉瘤；以临时导管作为血管通路；穿刺前出现感染症状；有精神疾病史；因死亡或其他原因退出研究。按基础资料有匹配性原则分为两组。扣眼穿刺组男21例，女19例；年龄(55.23±4.18)岁；病程(4.26±1.02)年；疾病类型：高血压肾病15例，慢性肾小球肾炎12例，糖尿病肾病13例；文化程度：初中及以下24例，高中及以上16例。绳梯穿刺组男23例，女17例；年龄(55.08±4.04)岁；病程(4.50±0.98)年；疾病类型：高血压肾病16例，慢性肾小球肾炎11例，糖尿病肾病13例；文化程度：初中及以下26例，高中及以上14例。两组病人性别、年龄、病程、疾病类型、文化程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 动静脉内瘘穿刺统一培训 正式穿刺前由科室护士长主导开展统一培训，培训形式为现场演示操作，即培训教师借助人体模型及相关工具现场演示扣眼穿刺法、绳梯穿刺法，配合详解穿刺步骤及注意事项，而后由护士独立演示穿刺操作，培训教师现场观看，及时指出不规范操作，培训时长1周，每天1课时。

1.2.2 动静脉内瘘穿刺 两组病人动静脉内瘘穿刺均由同一组护士执行，所用穿刺针为JMSl6G型穿刺针，穿刺前对内瘘血管状况实施评估，开展健康宣教，介绍动静脉内瘘穿刺、穿刺点自我护理、内瘘维护方法、穿刺后注意事项等，透析过程中经常性询问以明确穿刺点疼痛状况，观察、记录穿刺点渗血情况。

1.2.2.1 扣眼穿刺组 ①穿刺点确定。依据动静脉穿刺点原则，确定动脉穿刺点为内瘘吻合口3 cm上，且保证动脉穿刺点与静脉穿刺点间隔≥5 cm；每次穿刺前护理人员对穿刺点皮肤实施清洁、消毒，取医用纱布放入生理盐水浸透，对扣眼内结痂实施湿敷，时长15～20 min，待结痂软化后即可将其剔除并消毒。②穿刺操作。护理人员按先静脉、后动脉顺序执行穿刺操作，保持钝针斜面向上，与穿刺点皮肤保持20°～40°刺入，待穿刺针刺入见血则减少刺入角，平推0.5～1.0 cm；完成穿刺后护理人员取创可贴置于穿刺点，采用胶布对内瘘针进行固定。透析治疗结束后护理人员按进针角度退出穿刺针，对穿刺点再次清洁、消毒。③注意事项。扣眼穿刺法遵循“三同”原则，即“同一进针点”“同一进针角度”“同一进针深度”；穿刺针刺入时应保持慢速捻转，如遭遇阻力，则对进针方向实施调整；透析完成后，病人应保持扣眼部位清洁、干燥，减少感染机会[7-9]。

1.2.2.2 绳梯穿刺组 绳梯穿刺法在内瘘血管上按一定间隔均匀穿刺，能减少反复穿刺造成的血管损伤。正式穿刺前护理人员需对动静脉内瘘走向、深浅度、管壁厚度等实施评价，据此明确穿刺点数，以绳梯式排列穿刺点，穿刺点间隔≥1cm；动静脉内瘘绳梯穿刺法将穿刺部位设定在瘘口3 cm以上，根据内瘘走向交替实施，确保各穿刺点有≥1周的愈合恢复时间，穿刺针进针、退针操作与扣眼穿刺法一致。

1.3 评价指标 ①穿刺效果。穿刺效果评价指标包括穿刺口感染、一次穿刺成功率及穿刺疼痛。穿刺口感染：诊断标准有穿刺点周围皮肤出现红肿与脓液排出等症状、体温>38 ℃、伴有局部压痛、穿刺部位抽血定量培养显示细菌菌落数≥100 cfu/mL(穿刺侧血培养细菌菌落数为对侧的4～10倍)[10-11]。护理人员统计出现穿刺口感染的动静脉内瘘穿刺病人例数，计算穿刺口感染发生率，即出现穿刺口感染病人例数/总例数×100%。穿刺疼痛：采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)对病人穿刺处疼痛程度实施评价，即在一张白纸上画出长度为10 cm的直线，按1 cm间距划分，标记数字0～10，其中0分表示无痛感，10分表示极度疼痛感，病人根据自身疼痛感受圈出相应数字示意，数字越大表明疼痛越强烈[12-13]。一次穿刺成功率=一次穿刺成功例数/总例数×100%。②透析充分性。血液透析充分性评价指标包括透析血流量、KT/V(K-清除率，T-治疗时间，V-尿素分布容积)，指标数值越大表明透析充分性越好。

2 结果

表1 两组病人透析充分性比较

表2 两组病人一次穿刺成功率、疼痛程度与穿刺口感染情况比较

3 讨论

内瘘穿刺是血液透析治疗中的重要环节，既要保证穿刺合理性，又需降低动静脉内瘘并发症，对临床提出了较高要求。扣眼穿刺法与绳梯穿刺法均为临床常见内瘘穿刺方法，且2种内瘘穿刺法的优劣问题一直备受争议，为此，还需通过比较分析明确优劣，从而为临床选择内瘘穿刺方法、开展护理提供依据[13]。

3.1 扣眼穿刺法感染风险大、疼痛感弱、穿刺成功率高 本研究结果显示，扣眼穿刺组穿刺口感染率高于绳梯穿刺组(P<0.05)。扣眼穿刺法对穿刺护士感染预防意识、穿刺操作技能有较高要求，如穿刺前未能正确执行清痂操作、清痂后消毒不彻底等均会增大感染风险，此外，其他研究显示，行扣眼穿刺法病人穿刺口感染与隧道变形、穿刺困难有关，穿刺过程中如血管未能实现协调扩张，则可能造成血管通路狭窄，导致动静脉内瘘失功能风险增大；此外，与锐针相比，钝针并无锋利的切割面，穿刺受阻情况下的反复同点穿刺可引起皮下血肿或血栓，进一步增大了穿刺口感染风险[14]。为减少穿刺口感染、缓解穿刺疼痛、提高穿刺成功率，还需选择经验丰富的护士执行扣眼穿刺，以确保进针点、进针角度、进针深度均一致，在结痂清除前后做好清洁、消毒工作[15]。扣眼穿刺法通过对同一部位实施同一角度、深度的反复穿刺，对成纤维细胞增殖有促进作用，肉芽与瘢痕组织增生得到强化，同时，扣眼穿刺法选用钝针实施穿刺操作，不会造成隧道割伤，加之进针部位相同，能显著减弱局部痛觉神经敏感性，有助于缓解穿刺疼痛感；此外，扣眼穿刺法有固定穿刺点，且穿刺点与血管间已形成皮下隧道，病人穿刺恐惧感水平低，配合高，能显著提高穿刺成功率。

3.2 绳梯穿刺法疼痛感强、感染风险小、透析充分性高 本研究结果显示，绳梯穿刺组病人透析血流量、KT/V均高于扣眼穿刺组(P<0.05)；扣眼穿刺组一次穿刺成功率高于绳梯穿刺组(P<0.05)。绳梯穿刺法能避免对同一位置血管壁的过度刺激，确保穿刺部位皮肤、血管有充足的愈合时间。同时，通过对内瘘血管实施轮回穿刺，能保证血管实现均匀扩张，可降低动脉瘤与穿刺口感染发生率，且操作难度相较扣眼穿刺法偏小，能确保血流量充足，在改善透析疗效方面均有出色表现。绳梯穿刺法临床应用时间长，但对护理人员相关操作要求高，要求提前规划好穿刺点，且绳梯穿刺法每次都需更换穿刺部位，病人穿刺恐惧感水平高，穿刺疼痛感明显。

综上所述，绳梯穿刺法与扣眼穿刺法均在维持性血液透析病人动静脉内瘘穿刺中得到应用，扣眼穿刺法在穿刺疼痛、穿刺成功率方面有出色表现，而绳梯穿刺法在穿刺口感染、透析充分性方面表现良好。