极低出生体质量儿PICC相关血流感染的危险因素

华敏敏，夏 磊，肖 晴，姚小静，徐发林

(郑州大学第三附属医院新生儿科，河南 郑州 450052)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter, PICC)广泛应用于新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit, NICU)的极低出生体质量儿(very low birth weight infant, VLBWI)，主要是用来进行营养支持和药物的输送，由其导致的导管相关血流感染(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)是最常见的医院感染，可导致新生儿住院时间延长、住院费用及病死率的增加；此外，VLBWI发生感染(早发性和晚发性败血症)后，幸存者5岁时出现不良神经发育结局的风险较高[1]，因此，预防CRBSI具有重要的意义。为了明确VLBWI发生PICC CRBSI的危险因素并进行预防，本研究采用病例对照研究的方法对使用PICC的VLBWI的临床资料进行回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取郑州大学第三附属医院2019年1月—2021年11月入住NICU的PICC置管VLBWI。纳入标准：①出生体质量<1 500 g(包括出生体质量<1 000 g的超低出生体质量儿)；②出生0～28日龄；③在该院接受PICC穿刺术。排除标准：①存在产前感染及感染风险者；②置入PICC时间不足48 h。

1.2 研究方法 采用病例对照研究的方法，以发生CRBSI者为病例组，未发生CRBSI者为对照组。CRBSI定义为带有血管内导管或者拔除导管48 h内，患者出现菌血症、伴有发热、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外无其他明确感染源的感染性疾病[2]。制定统一调查记录表，记录所有新生儿的性别、胎龄、出生体质量、出生方式、有无新生儿窒息、有无机械通气、置管术穿刺部位、穿刺是否一次成功、置管时日龄、留置时间、清蛋白水平、血红蛋白水平及新生儿感染病原学结果等。

2 结果

2.1 一般情况及CRBSI发病率 2019年1月—2021年11月，NICU留置PICC新生儿共1 073例，胎龄(29.9±2.4)周，PICC留置时间中位数20(13, 27)d，VLBWI 789例(包括超低出生体质量儿154例)。PICC新生儿中确诊CRBSI 62例(61例为VLBWI，1例为低出生体质量儿)。总置管时间26 521 d，CRBSI发病率为2.3‰。依据纳入排除标准最终纳入714例PICC新生儿，男性358例(50.1%)、女性356例(49.9%)，胎龄 (29.5±1.6)周，出生时体质量中位数1 170(1 020, 1 300)g；一次穿刺成功率为88.7%，PICC留置时间中位数21(15, 28)d。

2.2 CRBSI病原菌分布 61例发生CRBSI的VLBWI中，共分离出61株病原菌(排除污染情况)，其中革兰阳性菌27株(44.2%)；革兰阴性菌32株(52.5%)；真菌2株(3.3%)。见表1。

2.3 CRBSI危险因素分析 单因素分析发现，出生体质量<1 000 g、机械通气、未一次穿刺成功、置管时日龄≤7 d及 PICC留置时间≥21 d VLBWI 的CRBSI发病率较高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。logistic回归分析表明，出生体质量<1 000 g(OR=2.254)、机械通气(OR=2.168)、置管时日龄≤7 d(OR=2.534)、PICC留置时间≥21 d(OR=2.200)是VLBWI发生CRBSI的独立危险因素，一次穿刺成功(OR=0.378)是保护性因素，见表3。

表3 PICC置管VLBWI发生CRBSI的多因素分析

3 讨论

中心静脉置管导致的CRBSI在NICU的发病率最高[3-4]，可达13.7‰[4]，是国内外NICU长期面临的主要问题[5-6]，特别是对于广泛接受PICC治疗的VLBWI[7]，由于免疫系统不成熟，住院期间特别容易受到感染[8]。CRBSI可发生在置管数天或数周后，希腊的研究[9]发现，感染的新生儿较未感染的平均住院日长21 d，感染成本平均每例增加13 727欧元。本研究显示，CBRSI的病原菌大多为条件致病菌，最常见的是凝固酶阴性葡萄球菌(占31.1%)，与国内外文献[3, 10-11]报道一致。已有研究[12]表明，凝固酶阴性葡萄球菌感染的减少可能会降低VLBWI认知障碍的发生率，临床工作中应对医疗护理质量持续改进，降低凝固酶阴性葡萄球菌的感染率和致残率。相较而言，真菌呈散发状态，不存在暴发流行，与于新颖等[13]的研究结果一致。

本研究显示，小胎龄被排除在VLBWI CRBSI的危险因素外，与诸多文献[13-15]报道不一致，根据中国新生儿重症监护室协作性质量改进研究协作组的调查[16]显示，新生儿CRBSI的发病率随胎龄的减小而升高，故对于PICC置管的小胎龄早产儿，我们仍不能放松对CRBSI的警惕性。此外，logistic回归分析显示，出生体质量低、PICC留置时间长可显著增加CRBSI发生的风险，与诸多文献[13-15,17]报道结果一致。对VLBWI，尤其是超低出生体质量儿，喂养不耐受出现的概率较高，早期往往需要24 h输注静脉营养液，由于所使用的药物pH值和高渗透性会导致外周静脉出现液体渗出、化学性静脉炎、药液渗漏等并发症而拔管，外周静脉留置针保留时间多数在2～3 d，没有比PICC更安全的通道来进行中长时间的肠外营养治疗，但随着PICC留置时间的延长，细菌容易黏附在导管上并繁殖，CRBSI发生的概率亦随之上升，作为CRBSI发生的独立危险因素，PICC必须拔除的指征是新生儿出现感染的症状或体征，但必须更换的留置时间阈值尚未在文献中达成共识。对于临床医生而言，使用PICC之前，应充分考虑风险和收益，使用PICC之后，在对经外周中心静脉导管的管理中，对留置时间较长的新生儿，应每日评估是否有保留导管的必要，结束静脉营养治疗后应及时移除PICC，不可闲置在新生儿体内，一旦有临床感染症状或实验室感染依据，应尽早拔管。

本研究显示，机械通气是CRBSI的危险因素，与谢建宁等[18]的报道基本一致。机械通气作为一种侵入性操作，多应用于呼吸衰竭的VLBWI，人工气道的建立使气管直接向外，失去正常上呼吸道的过滤及非特异性免疫保护作用，如病房空气污浊，病原体可直接进入下呼吸道，细菌的黏附和定植随着机械通气时间的延长而增加，且机械通气下动脉血气分析、吸痰等有创操作难以避免，这些共同促进了新生儿CRBSI的发生。临床工作中，对机械通气的新生儿应严格无菌操作，并尽早撤机。

本研究显示，一次穿刺成功对CRBSI的发生有直接影响，与相关研究[19-20]结果一致，是CRBSI的保护性因素。若一次穿刺未成功，因血管细，管壁薄弱，会发生瘀青，需更改穿刺部位，再次消毒，增加了感染的机会，且反复穿刺会造成血管内壁和皮下组织大量的损伤，导致对微生物的防御能力降低，细菌容易侵入而发生CRBSI。

本研究还发现，置管时日龄较小是CRBSI发生的独立危险因素。原因考虑如下：早产儿皮肤结构尚未发育完善，角质层较薄，由2～3列角化细胞组成，角质层含有较少的保湿因子，皮肤保水能力比较差，经表皮水分丢失(transepidermal water loss, TEWL)较高，尤其在生后7 d内，早产儿的皮肤屏障相当脆弱，对于VLBWI或超低出生体质量儿，这个过程可能需要4周或更长的时间[21]。因此如在出生后早期进行侵入性操作，病原微生物更易侵入，成为全身感染的门户。

综上所述，VLBWI 出生后早期不宜进行 PICC 操作，置管时避免反复穿刺，并尽量缩短PICC留置时间及机械通气时间，对于预防CRBSI具有重要意义。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。